遏制医疗过度消费的思考与建议

李智琳

(唐山市医保局，河北唐山 063018)

一、医疗过度消费产生的原因

(一)医疗机构提供服务过度

1.医生诱导病人消费

由于药品流通领域中的不正当竞争、卫生耗材使用的“暗流”和一些与医疗消费相关的潜规则，个别医生在金钱和利益的推动下诱导患者过度医疗。患者对医疗的选择是不同于一般商品消费选择的，在医生与病人之间，由于信息严重不对称，医生掌握的医学信息病人很难了解，因此病人对医疗方案的选择几乎没有弹性。“大处方”、“大检查”、价格高昂的手术材料的使用变本加厉，无庸置疑加重了卫生资源过度消耗。

2.小病大治，不治之症猛治

门诊即可治疗的发生费用较低的疾病千方百计收入院治疗，以便降低次均费用，更多的获取医保基金，减少医院的“亏损”。入院后对现病史、查体等加重描述，住院费、检查费、处置费、治疗费等随之产生。再者，用药缺乏针对性，无指征用药，例如在感染不清、诊断不明的情况下，给患者使用广谱抗生素。对于临终病人甚至无原则迁就患者或家属的不合理要求，任意开出大处方、滥用昂贵药品，直接造成卫生资源的浪费。

3.医生诊断技能被严重低估

随着医学科技的发展，医疗设备得到大量更新，先进的设备及检查项目层出不穷，大大提高了疾病的诊断水平。伴随大批高档检查设备的应用，医务人员对医学检查设备的依赖性与日剧增，过度检查的医疗行为也随之突现。如临床诊疗过程中，硬性规定住院全套检查项目;对外院检查结果不认同;普通设备检查能明确诊断的，必须再利用高档设备进一步佐证，以及重复检查、非疾病所需的其它检查等等，加大了医保基金的支出，造成了卫生资源的浪费。

(二)医保患者对医疗需求的过度

1.小病“大医”

基本医疗保险患者的医疗费大部分由医保基金支付，因此他们在接受诊疗过程中除了关心病情外，更关心哪些费用可以由医保基金支付，怎样减少个人支付比例。对于门诊、住院都能治疗的疾病，患者会要求住院治疗，以便享受医保统筹待遇，由于患者医疗知识的缺乏，住院后他们会要求给自己做全面、彻底的检查，渴望使用高新技术，享受超出基本医疗承受能力的医疗服务，介于目前医患关系紧张，医务人员出于自我保护，为避免不必要的麻烦和误解，无原则的迁就病人的过高要求，使得现有的医疗费用难以维持。

2.慢性病患者的长期住院问题

一些慢性病患者会定期或长期住院治疗，例如某些慢支病人每年冬天由于家里太冷，就会要求住院直至天气转暖。住院期间无疑会产生床位费、诊查费、治疗费等，增加医保基金的支出。

(三)支付制度的缺陷

1.按项目收费的收费方式是现在公认的医疗过度消费的“推手”

所谓按项目付费是指具体分为挂号费、诊查费、化验费、药品费、手术费等等各种具体项目，是1949年以来中国各级医疗机构一直执行的收费方式。大中型医院医疗设备比较完善，为提高使用率、增加收入出现一些多检查、滥检查、重复检查现象，更有甚者，将项目分解收费，从而导致医疗费用增高。而小型医院又存在物理或中医治疗费收入太高，如梅花针、电疗等。医院通过增加服务项目和服务量，来增加收费，加重了医保基金的消耗。

2.“以药养医”和按项目收费制度的结合，是导致大处方、滥检查问题的根源

“以药养医”是1950年以后在经济十分困难的情况下，为了维持公立医院生存发展，国家明确公立医院可以将药品加价15%的政策。“以药养医”这个制度在医疗领域形成的弊端越来越成为社会的焦点问题，主要表现在:增加了医保基金的负担，同时也增加了患者的负担;药品虚高作价带来的伦理道德的问题，也大大地降低医生的知识价值;药品虚高作价也成为行业腐败的利益根源。

二、遏制医疗过度消费的建议

(一)医德医风建设加强和落实

加强医务人员医德医风教育，树立医疗“诚信服务”理念，从源头上遏制医疗过度消费。任何制度最终要由人来落实，所以铲除医疗过度消费的关键是加强医德医风建设，让医务人员真正树立救死扶伤、“医者父母心”的崇高理念，这样医患关系才会和谐，医疗过度消费的僵局才可能破解。

(二)支付制度的改革和完善

“总额预付”和“按病种付费”是目前新医改主要方向的两种付费方式。“总额预付制”是由医保部门对医疗机构进行评估后，计算出次均费用等等，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，如实际费用超支，超支部分由医院自己承担。“按病种付费”，则是指医疗机构提供医疗服务过程中，以病种为计价单位收取费用。从2010年8月份唐山市医保中心就已经开始了“总额预算制”结算办法的探索，经过一年多的试行和完善，使医保基金更加趋于合理有效的发挥作用，真正实现了“收支平衡略有结余”，对遏制医疗过度消费发挥了明显的作用。

(三)“以药养医”的亟待破除

“以药养医”饱受诟病。民有所呼，医有所改。今年1月10日，卫生部宣布“十二五”期间要突破的若干关键性问题，其中第一条就是全面取消“以药养医”，理顺补偿机制，并提出了具体的时间表。把临床路径与支付制度改革结合，支付制度改革与取消以药养医相辅相成。2011年河北省已经开始试点取消药品加成制度，全面实施国家基本药物制度。随着这项制度的推广和普及，医疗机构将不再“以药养医”，而是主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务。

总之，医疗过渡消费行为的出现既有政策方面的原因，又有人为因素，因此遏制医疗过渡消费行为既要从政策方面入手，加快医药卫生体制改革，确定医疗服务的公益属性，同时不断提高医生和患者的道德水平，倡导合理消费。作为医疗保险经办机构，也要从实际情况出发，不断完善医疗费支付制度，推行和完善“总额预付制”和“按病种付费”等支付方式，在满足参保人员基本医疗的前提下，提高医保基金的使用效率，避免流失和浪费现象，满足参保人员的医疗需求。