关于血管内亚低温治疗重型颅脑创伤临床研究

袁晓东 陈世平 郑安锡 唐文华 黄晓明 张 瑜

（成都大学附属医院 神经外科，成都 610081）

亚低温近年来已被证实可有效治疗重型颅脑创伤患者，降低死亡率及致残率［1］。我院自2006年1月至2011年7月间，对符合入选条件的30例急性重型颅脑创伤患者进行血管内亚低温治疗，研究结果如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象为伤后12h内入院的急性重型颅脑创伤患者（GCS≤8分），且无其他重要脏器合并伤或功能衰竭，无低血压（收缩压≤110 mmHg）者。男21例，女9例；年龄18～56岁，平均39.9岁。弥漫性轴索损伤6例，外伤性颅内血肿18例，局部脑挫伤6例，入院时平均CGS为（5.9±1.4）分。

1.2 血管内降温治疗方法及监测项目

30例患者均在入院时行头颅CT 扫描，根据颅脑创伤情况不手术直接进入血管内降温治疗室或手术后在进行血管内降温治疗，同时行颅内压监测，使用CoolGard3000 血管内降温系统进行血管内降温治疗。该系统包含一个热交换导管、一个温度控制调节器。实现的一般过程是将热交换导管插入股静脉，导管的末端装有两个或三个热交换囊，通过一个体外循环，将作为制冷剂的溶液注入囊中，实现与血液的温度交换，最终控制体温。通过置入患者膀胱内或直肠的温度探头测定体内核心温度，设定治疗的目标温度为33℃～35℃。置管后降温开始时如出现肌颤通过身体覆盖升温毯保温，联合口服丁螺环酮（30mg负荷剂量，15mg q8h 维持），静点哌替啶（75mg负荷剂量，16～35mg／h 维持）控制肌颤。行床旁监护仪（美国HP公司）连续监测体温、心率、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度（SpO2）颅内压。每隔12h 定期抽血测定血气、血糖、血乳酸及电解质。所有患者行下肢体外反博治疗。

本组30例患者伤后开始血管内降温治疗的时间为12h以内，平均为（10.8±2.3）h。根据患者脑挫裂伤及脑水肿严重程度及颅内高压持续时间，血管内降温治疗持续时间为4～7d。平均为（121.5±13.7）h.复温采用每小时复温0.25 ℃的方法，约12～16h将患者膀胱内温度复至36.5 ℃左右。所有患者从开始降温到达到目标温度的时间被记录，同时在达到目标温度以后，监测上下波动超出目标温度0.2 ℃的时间百分率。导管拔出24h内省下肢静脉超声检查，在低温过程中，复温时、撤管时直到出院时的所有并发症都将被记录，尤其是注意静脉栓塞、穿刺点血肿、心律失常、肺感染及置管带来的血液学方面的变化。

1.3 结果评定及统计学分析

30例患者于伤后6个月时根据GOS 评估法判定疗效。计量资料以表示。

2 结果

2.1 患者预后

经6个月随访，根据GOS评估法判定疗效。血管内低温治疗患者良好的11例，中惨5例，重残6例，植物生存6例，死亡2例。

2.2 颅内压

血管内降温治疗组低温开始时平均颅内压为（28.10±3.24）mmHg，患者颅内压值冲患者体温降至亚低温状态24h内开始下降，到伤后第3、7天时分别显著降低。伤后第7 天，患者平均颅内压（16.32±2.8）mmHg。

2.3 降温及控温

30例患者中达到目标温度的平均时间为（83±35）min。6例降温效果慢，超过4h，原因是导管规格较小（导管有三囊和两囊之别）。目标温度达到以后，血管内降温组平均有百分之（13.5±11.6）的时间超出目标温度范围。

2.4 并发症

血管内降温组中有2例患者出现肺感染，经抗炎治疗后好转，7例患者在治疗过程中出现轻度低钾血症，经补钾后及时恢复，有3例患者出现心动过缓，但没有低血压的出现，有2例患者出现血小板计数轻度降低，未特殊处理，患者未出现腹股沟血肿及下肢静脉血栓。

3 讨论

实验和临床研究均已证实，亚低温治疗具有一定的脑保护作用［2］。虽然影响脑代谢的因素很多，但体温升高作为独立因素与更长的重症监护时间、住院时间，更高的病死率，更差的神经功能预后等相关［3］。继发性脑损害由三个方面因素导致：（1）细胞代谢缓慢（因自由基和兴奋性氨基酸所致）；（2）细胞炎性反应；（3）区域性高温。三个因素导致细胞水平的氧供求失衡，脑细胞死亡，减少脑血流。低温可以通过抑制兴奋性毒素和自由基反应、稳定细胞膜、降低细胞内酸中毒减轻脑继发性损害［4］。体温下降1℃可使脑代谢需求降低10%.亚低温治疗能减低颅内压，对于顽固性高颅压，有经验的医生可以使用低温来处理［5］。

3.1 血管内降温系统

血管内降温方法主要包括静脉灌注法和基于热交换导管的血管内降温法［6］。采用热交换导管的血管内降温法是一种“侵入性”的降温方法。本研究临床所用的是CoolGard系统，热交换导管通过股静脉置于心脏下方的下腔静脉中，冷却盐水通过Cool－Gard系统被泵入导管的流入道，再进入导管末端外面的2个或3个囊内，与下腔静脉中的血液充分接触进行热交换，然后再经导管的流出道回到Cool－Gard系统中。CoolGard温度控制系统同和导管构成了以个封闭的循环系统，冷却盐水不会进入到患者的循环血液中［7］。

3.2 血管内降温的诱导及维持

血管内降温的速率为（3～4）℃／h，比其他方法快的多。本组病例中，我们采用血管内降温装置。平均约83min即达到木包温度。除了能快速诱导达到目标温度外，血管内降温可以较好的维持目标温度范围，避免温度的上下波动，保证亚低温治疗的疗效。血管内降温及时在清醒、未插管的患者也可以快速准确达到目标温度，而只有轻度的不适和寒战。在本组患者中目标温度达到以后，血管内降温组平均有百分之（13.5±11.6）的时间超出目标温度方位，比较其他亚低温治疗方法明显减少［8］。血管内降温复温简单易控，我们采用大约每小时复温0.25 ℃的方法，12～16h 将患者膀胱内温度复至36.5℃左右，能对复温过程中进行准确控制。

3.3 肌颤的处理

在患者中实施亚低温治疗时，最关键的问题是控制和消除肌颤，因为肌颤可以产生热量从而对抗降温的效果。在既往的临床实践中，为了减少肌颤，往往需要应用镇静药或麻醉药（如异丙酚）以及肌松药等的同时进行气管插管和机械通气，具有增加肺感染概率及影响意识观察的缺点［9］。应用血管内热交换降温虽不能消除患者的肌颤反应，但却使消除肌颤的过程变得简单。因为温度感受器主要位于体表，由体表面温度感受器产生的信息传入下丘脑，产生对肌肉的传出支配信号，产生血管收缩及肌颤。我们血管内降温配合体表热毯保温，“欺骗”体表温度感受器而减少肌颤［10］，这是体表降温无法实现的。同时哌替啶和钉螺环酮具有体温调节作用，小剂量哌替啶25mg，可以降低肌颤的温度阀值2 ℃，钉螺环酮可以诱导轻度低温，两者连用可以协同防止肌颤。在一些肌颤控制不满意的患者中，临时加用咪达挫仑，肌颤控制较满意，仅出现轻微的镇静作用而不产生呼吸抑制，无需采用肌松剂及机械通气。气管切开与否视颅脑创伤的轻重来决定，与低温治疗无关。

3.4 并发症

血管内降温的并发症不常见，低温对心输出量、血压、血容量都有生理性影响，但多数这些表现只有在低于30 ℃时才出现［11］。本组患者采取相应的措施对常见的并发症进行预防及处理。如所有患者行下肢体外反博预防下肢深静脉血栓形成，导管24h内行下肢静脉超声检查及时发现静脉血栓。对患者进行定期支气管镜吸痰预防及治疗肺感染。组中有2例患者出现肺感染，经抗炎治疗后好转，7例患者在治疗过程中出现轻度低钾血症，经补钾后及时恢复，有3例患者出现心动过缓，但没有低血压的出现，有2例患者出现血小板计数轻度降低，未特殊处理，患者未出现腹股沟血肿及下肢静脉血栓。本组患者没有出现与血管内降温系统相关的严重并发症，证明血管内低温是一种安全有效的技术。

3.5 血管内降温的护理

血管内降温法能有效的控制患者体温反弹，便于治疗和护理患者，且对患者意识影响较少，仅出现轻微的镇静作用而不产生呼吸抑制，便于进行病情观察。无需采用肌松剂及机械通气，减少了吸痰的频率及肺部感染的发生，血管内降温具有降温速度快、目标温度维持稳定、波动性小以及复温速度容易控制等优点。由于导管置入后能自动按程序执行降温过程，因此能显著减少医护人员的工作量［12］。

血管内降温方法是克服了传统表面降温治疗方法的缺点，具有表面降温方法无法比拟优势［13－15］。避免了体表冷却造成的皮肤冻伤。同时避免了肌松药的使用，无需打断患者的自主呼吸而使用机械通气，减少了机械通气所带来的肺部感染的相关并发症。对于重型颅脑创伤的患者是一种安全、有效的治疗方法、但血管内降温不足之处是需要股静脉置管，比体表降温具有侵袭性，需要操作人员良好培训，同时价格相对昂贵。

［1］陆兆丰，贾锋，邱永明.亚低温对创伤性脑损伤后线粒体a－酮戊二酸脱氢酶活性的影响.中华神经外科杂志，2006，22：659－662.

［2］只达石，张赛，肖绪林.亚低温对急性重型颅脑损伤患者治疗机理及临床疗效研究.中华神经外科杂志，2001，17：316－320.

［3］王斌，林洪.重型颅脑损伤亚低温治疗时程探讨.中国临床神经外科杂志，2008，13：628－629.

［4］Jiang JY.Clinical study of mild hypothermia treatment for severe traumatic brain injury.Journal of Neurotrauma，2009，26；399－406.

［5］Ma M，Matthews BT，Lampe JW.Immediate short－duration hypothermia provides long－term protection in an in vivo model of traumatic axonal injury.Experimental Neurology，2009，215：119－127.

［6］董瑞国，刘春风.血管内热交换降温技术及其临床应用.国际脑血管病杂志，2006，14：113－116.

［7］Lasater M.Intravascular temperature modulation as an adjunct to secondary brain injury prevention in a patient with an epidural hematoma.Journal of Neuroscience Nursing，2008，40：198－200.

［8］Holzer M.Devices for rapid induction of hypothermia.European Journal of Anaesthesiology Supplement，2008，42：31－38.

［9］张铭，刘万明，全中平.亚低温治疗重型颅脑创伤的几个相关问题.中国实用神经疾病杂志，2007，7：127－128.

［10］Levi AD，Green BA，Wang MY.Clinical application of modest hypothermia after spinal cord injury.Journal of Neurotrauma，2009，26：407－415.

［11］胡声斌，殷俊杰，熊海洋.亚低温治疗重型颅脑损伤患者的体会.中国实用神经疾病杂志，2008，11：117－118.

［12］陈香风，谭丽萍，袁利群.重症颅脑损伤高热患者热交换导管血管内降温治疗的护理.护士进修杂志，2009，2：1780－1781.

［13］Lasater M.Treatment of severe hypothermia with intravascular temperature modulation.Critical Care Nursing Quarterly，2008，28：24－29.

［14］Bassin SL，Bleck rip，Nathan BR.Intravascular temperature control system to maintain normothermia in organ donors.Neurocritical Care，2008，8：31－35.

［15］李刚，李智，林凌.亚低温治疗的方法及临床应用.生命科学仪器，2006，4：28－31.