医学影像学检查在牙槽外科学中的应用

胥爱文，边龙霞，陈 海

（1.河北北方学院附属第一医院口腔科，河北 张家口075000；2.甘肃省嘉峪关市第一人民医院口腔科，甘肃 嘉峪关市735100）

颌骨是口腔颌面部重要的组成部分之一，其内部有上颌窦、下牙槽神经管等重要结构，且参与构成眼眶、鼻腔、口腔，结构复杂。而颌骨中的病变种类繁多，在临床上对病变的准确显性及定性较为困难。为了确定病变的性质、部位、波及的范围及其与周围组织、器官（牙齿、上颌窦、下颌神经管）的关系，必须借助于医学影像学检查来完成。

1 口内根尖片（intraoral radiography）

口内根尖片又称牙片，是口腔科常用的临床检查方法，可以观察病变牙齿及邻近区域骨质的破坏情况，优点是能够反映牙体及牙周具体情况，空间分辨率较高，价格便宜，操作简单，病人容易接受，放射剂量小，使用安全[1]。缺点是只能反映局部情况，且信息是二维的，不能反映颌骨颊舌向上的情况，而且对操作技能要求较高，为了减少失真率，投照角度必须准确[2]。随着数字化X线摄影技术的发展，口腔数字化X线成像技术取代传统X线摄影技术是口腔影像诊断学的发展趋势。采用光耦合传感器CCD作为影像传感器的直接数字化摄影技术已应用于口腔X线诊断中。与传统的根尖片相比较，该技术曝光时间短，明显减少了X线辐射量。其成像速度快，成像质量高，图像分辨率高，能清楚显示牙体、牙槽骨、牙周膜等结构的细微结构及病理改变，提供临床诊断所需的信息[3]。在图像处理和存储输送等方面均具有明显的优越性。

2 头影测量片（cephalometric radiography）

X线头影测量是Broadbent在1931年提出。通过该种检查可以获得位置准确的头部影像，又能清晰显示颅面各层的骨性结构，并能显示面前部软组织轮廓影像。通过测量可获得颅、颌、面软硬组织结构间的关系，从而分析出颅、颌、面和牙齿的生长发育及牙颌畸形的深部机制，有助于牙颌畸形的诊断和治疗方法的设计，并对修复后的侧貌外形的改变做一定的预测，为正畸、外科正畸的治疗提供可靠依据。临床上广泛用于正畸的治疗设计、埋伏齿的定位及治疗。鞠向群等[4]应用头影测量侧位片对上颌前部埋伏牙患者进行诊断，并于手术所见比较，头影测量侧位片能清楚显示埋伏牙的生长方向，与手术所见完全一致。

3 曲面断层片（orthopantomograph，panoramic radiography）

曲面断层片又称全景片，可以在一张胶片上显示双侧上、下颌骨、上颌窦、颞下颌关节及全口牙齿等，常用于观察上、下颌骨的肿瘤、外伤、炎症、畸形等病变及其与周围组织、器官的关系[3]。在牙种植术前确定种植区域牙槽骨的近远中宽度及高度，对判断颌骨窦腔的上、下边缘，下颌神经管的走行方向有重要的指导意义。它可以显示整个颌骨全貌，有利于发现颌骨的多发性病变和重要结构，操作简单易行，费用低廉。缺点是图像呈现的是二维的信息，同一投照角度、同一层面的解剖结构容易重叠在一起，不易区分。存在较大的变形、失真率，在垂直方向放大明显，细微解剖外形的清晰度不足，下颌神经管上缘鼻底或上颌窦底显示不清[2]，而且由于颈椎的重叠及口腔内空气的存在，造成全景片总体清晰度降低[4]。

4 线性断层摄影（linear tomography，LT）

主要用于上、下颌骨及单个种植体的术前检查[5]。当仅需局部区域信息时选用此检查方法可以减少放射线对患者的损伤。缺点是操作时间长，技能水平要求高，定位必须精确[6]。Ekestubbe A等[5]于1997年报告瑞典93.4%口腔诊所使用该设备，21%病例进行了LT检查。

5 计算机辅助断层摄影（computed tomography，CT）

CT由Hounsfield于1969年首先完成设计，于1972年在英国应用于临床。目前，CT已成为医学影像学检查的重要手段，广泛应用于全身各部位疾病的检查。在颌面部主要用于肿瘤、炎症、外伤、埋伏齿等的检查。CT图像清晰，定位准确，检查方法简单、迅速，患者无痛苦，是X线检查技术的一个重要的划时代的发展[3]。放射量较大，口腔内金属类充填体和修复体产生的伪影导致影像失真是它的缺点。美国学者Lawrence AW开发了专用于种植义齿的CT软件[7]，能够对颌骨进行多次、多方向的三维重建，可以观察到颌骨的细微和特殊解剖结构。从而指导医生的临床操作，防止发生鼻腔、上颌窦及牙槽骨侧壁的穿孔，以及下牙槽神经的损伤[8]。

6 螺旋CT摄影（spiral computed tomography）

螺旋CT与传统CT的设计不同，采用滑环技术，扫描床同步匀速递进，扫描轨迹呈螺旋状前进，可快速、不间断地完成容积扫描。它不仅速度快，而且获得的信息是三维的，可以得到真正的三维重建图像，提高了多方位和三维重建图像的质量，增强了CT的成像功能[9]。螺旋CT的图像处理方式有：①轴位图像；②二维多平面多横断面重建：可以选择病变区的侧断面、失状面、冠状面及曲面进行重建，曲面重建技术是利用牙科专用软件（dentascan）将轴位图像重建成平行于颌弓的曲面断层图像，显示上下颌骨的全貌。此外，还可以重建出垂直于颌弓的失状面图像，从中可以观察到牙齿与牙槽骨的关系，测量牙槽骨的高度和宽度，尤其对上颌窦、切牙管、下颌管和鼻底能进行精确测定，以指导牙槽外科手术，减少并发症的发生[10]。曲面图像能全面显示颌骨病变的内部结构和周围组织的受累情况，了解病变与周围组织、器官的关系，对临床治疗尤其是手术方式方法的选择起到了积极的指导作用。曲面图像在显示骨折方面优于三维重建的表面阴影显示法；③三维重建：在电脑的CT工作站中利用三维重建软件将扫描后的二维图像数字信息重建成三维图像。重建后的三维图像可从任意角度和层面进行切割，以显示目标器官的任何断层图像，观察与周围重要组织、结构的关系，有利于疾病的诊断及治疗[11]。三维图象后处理技术：①表面阴影显示法（surface shaded display，SSD）也称边缘提取技术，根据CT阈值表现为有或无的概念进行重建，阈值以上的相邻像素连接可重建成图像，阈值以下的像素则无法显示。如果阈值选择不当，可造成部分假阳性或假阴性，导致误诊或误治，特别是对于颌骨骨折的病人，若阈值选择过高，比较薄的骨质处显示为裂孔或裂隙，因此，选择合适的阈值是SSD技术成功的关键；②容积重建法（volume reconstruction，VR），是利用每个层面的容积资料中所有体积元进行重建，资料不丢失，细节真实，VR较SSD更能清晰显示组织器官的细微结构及整体观，VR能提供肿瘤样病变的骨质破坏及术后残留病灶和骨质缺损的信息，但VR存在一定的透明度，造成重叠影像，空间立体感不如SSD，故在颌面部骨折的三维重建中，SSD和VR应相互配合以获得更多的临床信息；③多平面重建法（multiplane reconstruction，MPR）是在横断面图像上按要求任意划线，然后沿该线将横断面上二维数字信息重组而获得该平面的三维重建图像。由于MPR可生成任意层面图像，包含了丰富的三维信息，它对原始二维图像是一个很好的补充，也能在SSD和VR生成之前了解骨组织的大体情况。其优点是：操作快捷方便；可在任意方位、角度、层厚、层数自由重组而获得断层图像；从图像上能观察组织的密度即CT值；能真实显示血管展开的长度与狭窄情况；可显示目标器官和断面上的全部结构，因而，病人身体移动造成的伪影容易辨认。其缺点主要有：当物体空间结构复杂时，需做一系列重组图像：曲面图像由于把曲面展开观察，非目标器官变形，从重组图像难以辨认体位，需附上曲面的原图[12]。螺旋CT连续容积扫描，三维重建后在电脑的CT工作站中测量的数据与实体解剖测量所得各项数据无显著性差异[13]，并且图像可以任意旋转从不同角度观察，通过任选层面切割显示检查部位的任何断面图像，观察与毗邻的重要解剖结构之间的关系，有利于疾病的诊断和治疗[11]。利用测量工作站进行各项指标测量时，以经过薄层重建的轴面图像为基础，数据读出方便，大大降低了系统误差，测量所获得的数据更具可靠性，因而可为牙种植等临床操作提供参考，为种植外科的临床和研究提供可靠的手段[6]。螺旋CT三维重建技术现在已广泛应用于临床，在口腔科多用于颌面部肿瘤、骨折的诊断及治疗，指导颌面部的重建及修复，指导正颌外科的手术设计、手术过程并能对术后效果进行预测，有助于埋伏齿的定位及手术路径的选择，极大地促进了口腔颌面外科的发展。

6.1 单层螺旋CT（single－slice spiral CT）

1989年单层螺旋CT扫描技术开始在临床应用。是采用滑环技术，扇形X线束，单排探测器，X线管和探测器不间断360°连续匀速旋转，扫描床同步匀速递进，扫描轨迹呈螺旋状前进，可快速、不间断地完成容积扫描。

6.2 多排螺旋CT摄影（multislice spiral CT）

1998年底，多排螺旋CT扫描技术开始在临床应用，与单层螺旋CT相比较，改进很多。采用锥形X线束，多排探测器，扫描速度及人体Z轴方向的分辨率均大幅提高，旋转一周可获得多层图像，提高了图像质量，并且三维重建，没有了阶梯状伪影，图像更接近于立体解剖图像，而患者所受X线剂量仅为普通CT的1/5。

7 锥形线束CT摄影（cone beam CT，CBCT）

又称牙CT[14]，1997年日本学者Arai为诊断口腔疾病开发了CBCT，近年来CBCT以其高空间分辨率，低辐射剂量和灵活的后处理软件等优势，已在国内外口腔医学临床得到了日益广泛的应用[3]。它的最小断层精度可达0.1mm，在三维重建软件的支持下可在任何方向上进行重建，可获得扫描范围内任何方向、任何层面、任意间隔的截面图[15]，能够对口腔病灶进行细致入微的立体观察[16]。广泛应用于口腔种植、正畸疗效评价、复杂牙槽外科手术、牙周科以及牙体牙髓复杂疾病的诊断及处理等[17]。

8 磁共振成像技术（magnetic resonance imagining，MRI）

是利用核磁共振原理，来绘制物体内部的结构图像。MRI对人体各部位多角度、多平面成像，分辨力高，能够客观、具体地显示人体内的组织及相邻关系，对病灶能更好地进行定位定性。对全身各系统疾病的诊断，尤其是对早期肿瘤的诊断有很大的价值。MRI对软组织有极好的分辨力。其主要特点是非离子辐射，生物安全性好，水分含量高的组织（软组织等）的成像质量最高。因此，有人反对用于颌骨质量的评估，认为精确度不足[18]，但Crawford等认为只要减薄扫描层厚（5mm或更少）即可提高精确度，加上骨皮质外层的软组织、内层的骨松质等含水量较高的组织成像质量都较高，可以反向反映骨皮质的质量，对于种植体的定位很有帮助[19]。

综上所述，影像学检查各有其优缺点，在临床工作中选择影像学检查方法时，应选择能正确、充分反映颌骨信息的检查手段进行检查，必要时可以几种方法综合分析。但同时还应考虑X线辐射和病人的经济问题，力求最大的信息量、最小的辐射量及最少的费用。

[1]Bragger U，Burgin W，Marcoin M，et al.Influence of contrast enhancement and pseudocolor transformation on the diagnosis with digital subtraction images（DSI）[J].J Periodontal Res，1994，29（2）：95－102.

[2]卢国泽，欧子民.种植义齿术前颌骨质量的影像学检查 [J].医学文选，2003，22（4）：569－571.

[3]马绪臣.口腔颌面医学影像诊断学 [M].第5版.北京：人民卫生出版社，2008，23－24，228－229.

[4]徐袁瑾，沈国芳.曲面断层摄影的临床应用及评价 [J].上海口腔医学，2001，10（2）：173－175.

[5]Ekestubbe A，Grondahl K，Grondahl HG.The use of tomography for dental implant planning[J].Dentomaxillofac Radiol，1997，26（4）：206－213.

[6]王艳辉，赵保东，樊筱瑜，等.螺旋CT测量上颌骨在牙种植中的应用 [J].山东医药，2004，44（31）：36－37.

[7]Lawrence AW.CT scan as a radiologic data base for optimum implant orientation[J].J Prosthet Dent，1993，69：381－385.

[8]张志勇，黄伟，余强，等.CT扫描在种植义齿术前设计中的应用 [J].上海口腔医学，2002，16（1）：91－92.

[9]Kennedy DW.Prognostic factors，outcomes and staging in ethmoid sinus surgery [J].Laryngoscope，1992，102（Supp157）：1－18.

[10]冷斌，王贻宁，施斌.CT在牙种植中的应用 [J].口腔颌面外科杂志，2001，2（1）：54－56.

[11]胡春艾，郝敬明，张清，等.颌面部骨折的CT三维表面成像与曲面成像的对比研究 [J].中华放射学杂志，2000，34（12）：858－86.

[12]全力，田卫东.三维重建技术及其在颌面外科中的应用 [J].国外医学（口腔医学分册），2005，32（2）：138－139.

[13]赵保东，李宁毅，周仰光，等.下颌骨的三维重建及实体解剖研究 [J].华西口腔医学杂志，2002，20（1）：21－23.

[14]Arai Y，Honda K，Iwai K，et al，Practical model“3DX”of limited cone－beam X－ray CT for dental use [J].International Congress Series，2001，1230（7）：713－718.

[15]Honda K，Larheim TA，Johannessen S，et al.Orthocubic super－high resolution computed tomography：a new radiographic technique with application to the temporomandibular joint [J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2001，91（2）：239－243.

[16]李蓓.锥形束CT在口腔科临床应用 [J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，24（2）：172－173.

[17]王立媛，贾智，刘大勇.锥形束CT在牙体牙髓科临床应用 [J].天津医科大学学报，2011，17（2）：212－214.

[18]Taylor TD.Fixed implant rehabilitation for the ebentulous maxilla [J].Int J Oral Maxillofacial Implants，1991，6：329－337.

[19]Crawford F，Thomas W，Francis W.Pre－surgical dental implant assessment by magnetic resonance imagining[J].J Oral Implantol，1996，22（2）：147－153.