张仲景“结”病机溯源

杨莎莎 王庆国

(北京中医药大学基础医学院，北京市朝阳区北三环东路11号北京中医药大学156信箱，100029)

《伤寒论》和《金匮要略》有“结”字的条文共55条，大致可分为四类:症状(如少腹急结)、脉诊(如脉沉结)、病证名(如藏结)和病机(如水与血俱结在血室)。其中涉及病机者最多:从气血津液辨证来看有结气、血结心下、水结在胸胁等;从八纲辨证来看有热结在里、结寒微动、阳微结、纯阴结等;从邪正盛衰来看有邪结在胸中、正气却结于脏等;从病位来看散布于全身，从病势来看有轻重缓急。由此可见，“结”是张仲景医学体系中一个重要的病机概念。对“结”病机的溯源有助于深化对张仲景医学理论的认识。

1 表肿物形成

“结”现存最早的字形为小篆体，出自《说文解字》，属“糸”部，从“吉”声，与缔、縎互训，意为“将丝或绳索曲折过来，呈纵横相交状”［1］。

结在医学著作中常被用来表示肿物的形成。如《素问·骨空论》云“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚”，这里疝、瘕、聚都是通过触诊能发现肿块的疾病;《灵枢·刺节真邪》认为“瘤”是“结”的恶化，是人体正气、津液长久停聚于斯而成，如“有所结，气归之，卫气留之不得反，津液久留，合而为肠瘤”;《难经·五十六难》提出五脏之积，并以五行乘侮理论来说明成因。以肝之积为例:“肺传于肝，肝当传脾，脾季夏适王，王者不受邪，肝复欲还肺，肺不肯受，故留结为积。”《金匮要略》指出疟病日久不愈则“结为癥瘕”，治以鳖甲煎丸。方中多祛瘀利水消痰之药，推知仲景以此种痞块的形成，为疟邪假血依痰而成。

2 谓闭与不通

结的形成预示着一种凝聚、凝固、不畅通的状态。如《庄子·在宥》以“天气不和，地气郁结，六气不调，四时不节”来解释疾病的发生。《素问·三部九候论》“索其结络脉，刺出其血以见通之”，意为脉络之结是因血行不畅而为瘀导致的，当以针刺出血的方法疏通治疗。《素问·汤液醪醴论》“夫病之始生也，极微极精，必先入结于皮肤”，反映了早期人们将有形外物的侵入即外因作为基本病因的认识。《伤寒论》中也提到“血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”。这反映了张仲景从人体自身变化及受外界因素(包括情志异常)影响而致病来解释疾病发生的理论。

结常与闭并列以示疾病之本。《汉书·艺文志》谓:“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药性之滋，因气感之宜，辩五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”这表明经方家把“通闭解结”作为基本的治疗原则，也说明闭结被视为关键病机。《灵枢·九针十二原》曰:“今夫五脏之有疾也，譬犹刺也，犹污也，犹结也，犹闭也。”考《吕氏春秋·达郁》“水郁则为污”，污在这里应理解为停水。这说明当时认为疾病的本质是(气、血、津液的)停滞闭结，治疗也以解除这种不通的状态为要务，即“善用针者，取其疾也，犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也”。

结还常和不通同用，如《灵枢·根结》“枢折则脉有所结而不通”，《灵枢·九宫八风》“脉闭则结不通”，《灵枢·周痹》“大络之血结而不通”等。《难经·三十七难》也说:“五脏不和，则七窍不通;六腑不和，则留结为痈。”《金匮要略》提出“若五脏元真通畅，人即安和”，不仅反映了张仲景的正常人体观，还表明了他以不通为疾病发生内在基本因素的观点。

森立之《伤寒论考注》曰:“凡云结者，谓邪气与物相结聚也。物者何?水血是也。”卢氏指出他继承了《素问·至真要大论》“结者散之”的治疗原则，并将其体现在具体治法中，如五苓散通阳利水散结，大陷胸汤、三物白散荡实逐水开结，桃核承气汤、抵当汤泄热逐瘀散结等，他总结为八法［2］。金钟斗等［3］认为《伤寒论》针对伤寒结证阳郁的特点建构了一个完整的散结治法体系。

由结的外形联想到心理，古人借此表达情感上的郁闷不舒，如《史记·报任安书》“此人皆意有所郁结”;《素问·疏五过论》认为“离绝菀结”等不良情绪可令血气离守，五脏空虚;《素问·举痛论》则以“气结”说明情志致病的机理:“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”张仲景所论情志异常多为疾病的外在表现，如“其人如狂”“喜悲伤欲哭”等，多因瘀热痰气，或因脏腑虚衰。

3 结气可诊见

《释名》也多处以气结释病:其一，“脴，否也，气否结也”，《伤寒论》对痞证的认识与此相同;其二，“痈，壅也，气壅否结，里而溃也”。《金匮要略》亦以“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”来解释肺痈酿脓期的病机。其三，“小儿气结曰哺……哺而寒露，乳食不消，生此疾也”。结在《神农本草经》出现了四十余次，如“痰结”“心下结痛”“热结”等，与《伤寒论》《金匮要略》中的用法类似。其中含“结气”的条目占一半以上，多与症瘕积聚、伤食不化、痈肿疽疮等相关。

《释名》还提到:“疹，诊也，有结气可得诊见也。”这表明精气虽不可见，但通过诊察却能得查结气之所在。如就脉诊而言，《史记》中仓公治疗疝病谓:“厥阴有过则脉结动，动则腹肿。”《素问·平人气象论》“结而横有积矣”，指脉有间歇者主(腹中)有积。《难经·十八难》指出脉结提示胁下积气，伏而结者主积聚，浮而结者主痼疾。《脉经·辨三部九候脉证》也说“中部脉结者，腹中积聚。若在膀胱两胁下，有热”。不同的是，《金匮要略》以“脉来细而附骨”主积病，且《伤寒论》以阳结、阴结均主燥屎内结;脉结代、心动悸者属虚，脉乍结而心下烦满、不能食者为实;脉沉结而少腹硬者主下焦蓄血。可见《史记》中扁鹊“尽见五藏癥结”并非由于饮用了“上池之水”，而是因为他善于诊病。张仲景还非常重视其他诊法，如《伤寒论》151条以“按之自软，但气痞耳”提示通过触诊可区分气痞和结胸;《金匮要略》又结合问诊，以“终不移”为积，“发作有时，展转痛移”为聚，“胁下痛，按之则愈”为磬气。

回顾“结”在秦汉时期重要医学著作中的运用不难看出，它的广泛使用并非偶然，而是与当时的病因病机认识密切相关。张仲景继承了前人的理论并结合临证经验不断发展:就诊法而言，他强调四诊合参;在病因方面，更多地考虑人体自身的变化;病机认识上，所论致病因素更加明确;从治法体系看，他将治疗原则融合在了具体的治法中。这充分体现了张仲景的创新精神，也是当下发展中医学不可或缺的。

［1］黄易青.上古汉语同源词意义系统研究［M］.北京:商务印书馆，2007:177.

［2］卢月英.“结者散之”在《伤寒论》中的运用.河北中医，1986:(1):41-42.

［3］金钟斗，陈萌，王庆国.《伤寒论》伤寒结证演变规律.中华中医药杂志，2007，(22)10:679-681.

(2012-03-07收稿)