食管癌术后吻合口瘘预防干预体系的建立

章春芝，胡 虹，刘 昕，韩媛媛，袁 伟

（河北北方学院附属第一医院，河北 张家口075000）

食管癌是常见的一种消化道恶性肿物，手术切除是其主要治疗手段，吻合口瘘是术后最严重的并发症之一。吻合口瘘的发生，不仅会增加患者痛苦、延长住院时间、增加感染机率、提高就医费用等，更增加了死亡率。虽然国内外医学专家一直不懈努力改进手术吻合方法和技术，以降低吻合口瘘发生率，但据国内文献报道吻合口瘘发生率仍在3%～5%，死亡率50%[1]。因此，本研究通过循证医学方法，建立食管癌术后吻合口瘘的预防干预体系，并应用于食管癌术后患者，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008－01—2009－04月建立干预体系前收治的食管癌术后患者56例，男48例，女8例；年龄42～76岁，平均61岁。2009－08—2011－01月建立干预体系后收治的食管癌术后患者62例，男52例，女10例；年龄41～78岁，平均63岁。两组患者均行食管癌根治术。

1.2 方法

在科主任、护士长的带领下，组织全科医生、护士学习讨论食管癌术后吻合口瘘发生的原因及临床表现，确立可能发生吻合口瘘的重点环节，结合资深医生、护士临床工作经验，查阅专科文献资料，寻找循证支持。

1.2.1 确立重点环节 通过对2008－01—2009－04月收治的56例食管癌术后患者中发生吻合口瘘的4例患者具体情况进行分析，确立需要循证的重要环节有：心理干预、营养状况、口腔卫生、术后生命体征的观察、呼吸道管理、各种导管的护理、体位活动、饮食指导等。

1.2.2 寻找循证支持 进入中国期刊网全文数据库查阅近年来相关文献，根据文献的研究结果，结合我科资深医生护士的临床经验，对文献的可靠性进行讨论、归纳分析，建立出一套系统的、完整的预防食管癌术后吻合口瘘的干预体系。

1.3 干预体系

1.3.1 术前干预

1.3.1.1 心理支持 护士主动接触患者，耐心与其沟通，了解其心理状态及家庭社会情况，采用通俗易懂的语言、灵活多样的形式实施心理疏导，使其树立战胜疾病的信心。同时，耐心说教家属，使患者得到充分的经济及情感支持，无忧无虑接受治疗。

1.3.1.2 营养支持 对能进食患者，鼓励摄取高热量、高蛋白、富含维生素的软食。对进食困难的患者，遵医嘱静脉输入高营养、电解质及新鲜全血、血浆、白蛋白等。

1.3.1.3 保持口腔清洁 劝告患者戒烟酒，嘱进食后有效漱口、晨起及睡前充分刷牙，保持口腔清洁，预防口腔感染及细菌延伸。

1.3.2 术后干预

1.3.2.1 胸腔闭式引流的护理 保持引流管通畅，术后2～3h内每隔30min挤压胸管1次，防止有凝血块堵塞。密切观察引流液的性质、量、颜色及引流速度，并准确记录。麻醉清醒、生命体征平稳后给予半卧位，间断协助患者变换体位，有利于胸腔内积液引流。告知患者及家属引流管脱出、断开、引流瓶跌倒的应急处理方法并及时通知护士或医生；防止引流管折叠导致引流无效；挪动引流瓶时，勿高于引流管入胸腔口高度，预防引流液倒流而引起胸腔感染等，引流液应由血性液逐渐转为淡红色到淡黄色。引流瓶内发现褐色引流液，应及时通知主管医生，警惕吻合口瘘的发生[2]。术后3～4d引流量少于30mL，如果肺膨胀良好，拔除引流管。

1.3.2.2 胃肠减压的护理 术后使用3M公司生产的加压绷带牢固固定胃管，保持胃肠减压持续有效及通畅。严密观察引流出胃液的颜色及量并准确记录。责任护士每天上、下午用20mL生理盐水冲洗胃管2次，预防胃肠减压管不通。告知患者及家属保留胃肠减压管的重要性和必要性，防止牵拉、扭曲及脱出；胃肠减压器应保持负压状态；胃管一旦脱出切勿擅自盲目插入。术后4～5d无腹胀或已肛门排气，拔除胃管。

1.3.2.3 减轻吻合口张力的治疗与护理 食管癌根治术后，具有抗返流功能的食管下括约肌被破坏，易使胃内的胃酸、胃酶甚至胆汁、小肠液等返流入食管。加之胃被上提入胸腔，因此麻醉清醒、生命体征平稳后给予半卧位及保持胸腔闭式引流管和胃肠减压管持续通畅尤为重要，可有效减轻吻合口张力[3]，预防吻合口水肿、缺血、缺氧及坏死，防止吻合口瘘。另外，遵医嘱使用泮立苏或奥美拉唑等药物抑制胃酸分泌，减轻胃酸对吻合口的刺激及腐蚀，促进吻合口愈合。

1.3.2.4 严密观察生命体征 术后严密观察生命体征的变化，如有发热、寒战、心率快、气促、胸闷、胸痛、手指血氧饱和度低等临床表现及体征，应警惕吻合口瘘的发生，及时告知主管医生，给予X线胸片检查确诊，即时给予补救措施，阻止病情恶化。

1.3.2.5 呼吸道管理 术后常规给予鼻塞吸氧2～3L·min－1，也可根据患者情况增减吸氧流量，术后3d改为1～2L·min－1，一周后停止吸氧，保证吻合口有充足的氧供。告知患者有效咳痰的重要性，协助及督促患者咳嗽咳痰，促进肺膨胀，预防肺不张及肺部感染。术后禁食期间，口腔缺乏自净作用，容易使细菌在口腔内滋生繁殖及蔓延，易引起吻合口感染。因此，应保持口腔清洁，每天用益口含漱液10～15 mL漱口1～2min，早晚各1次[4]，既可有效抑制多种致病菌在口腔粘膜表面的附着和繁殖生长，清新口腔气味，并可改善口干咽痛等症状。

1.3.2.6 改善营养状况 术后禁食期间，遵医嘱给予静脉营养支持，如静脉输入脂肪乳、氨基酸，补充电解质等。根据患者术前身体状况及术后病情适当输入新鲜血、血浆或白蛋白。术后5～6d患者无腹胀，白天每4h一次可由胃管内注入瑞素50～100mL，直到可进食。充足的营养供给，可促进吻合口愈合。

1.3.2.7 饮食及出院指导 术后6～7d，患者无腹胀或肛门排气后，可指导进流质饮食，如米汤、豆浆、牛奶、果汁及菜汁等。以后逐渐进半流质、软食到普食。告知患者应少量多餐、细嚼慢咽，餐后避免平卧，防止食物返流和上提到胸腔的胃挤压心脏和肺脏引起胸憋、心慌等症状。注意营养搭配，进食高热量、高蛋白、富含维生素饮食，多吃蔬菜、食用菌及水果。注意饮食卫生。避免进食过快、过量及硬质饮食。需要口服药片时，应先碾碎后服下，避免进豆类及坚果，预防后期吻合口瘘的发生。逐渐增加活动量，促进胃肠蠕动，增进食欲。参加力所能及的活动，以增强机体抵抗力。

2 结 果

建立干预体系前的56例与建立后的62例食管癌术后患者吻合口瘘发生率分别为7.1%和3.2%，出现明显下降效果。

3 讨 论

循证护理是以有价值的、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻求实证，用实证对患者实施最佳护理[5]。其核心是使以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展。我们以循证的方法，建立了食管癌术后吻合口瘘的预防干预体系，规范了食管癌术后的护理服务内容，使护理工作有章可循，有据可依，规避了护理行为中的风险。引领低年资护士完成对食管癌术后患者的护理工作，培养护士的主动性与自觉性，减少工作的盲目性，提高工作效率，提高护理队伍的综合素质。通过对62例食管癌术后患者的临床实践，使我科吻合口瘘的发生率由7.1%下降到3.2%，明显减少了并发症的发生，提高了治愈率，提升了护理服务质量。

[1]任光国，周允中.胸外科手术并发症的预防和治疗 [M].北京：人民卫生出版社，2004：358－361.

[2]赵静轩，韩忠福.外科疾病护理 [M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998：293.

[3]张海生.食管癌术后吻合口瘘的护理进展 [J].中华护理杂志，2003，38（2）：125.

[4]任晓东，章春芝，薛志芳，等.益口含漱液用于食管癌患者术后禁食期间的效果观察 [J].护士进修杂志，2009，24（23）：2156－2157.

[5]杨煌云，池玉凤，李燕.循证护理在妇科腹腔镜术后非切口疼痛患者中的应用 [J].中国实用护理杂志，2007，23（9）：34.