经支气管镜气管支架植入手术的护理配合及体会

吕 琴

(四川省医学科学院·四川省人民医院呼吸内科，四川 成都 610072)

呼吸困难是呼吸系统疾病最常见的症状之一，严重影响患者的生活质量，其主要由呼吸道狭窄及肺心疾病引起，药物治疗只能解决部分问题，对于器质性的呼吸道狭窄尤其是大气道的狭窄缺乏有效的治疗方法。随着呼吸内镜技术的发展，呼吸病诊疗技术水平迅速提高，气管支架的出现解决了这一问题;目前，气管支架植入在我国发展迅速，其对气管、主支气管狭窄所造成的的气道阻塞症状有明显的效果。我科已施行25例，疗效显著，护理配合对手术的顺利与否至关重要。现将体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年9月至2012年5月在我院呼吸科住院治疗的25例气管支气管狭窄患者，男19例，女6例;年龄23～72岁［(55±7.6)岁］。气道恶性肿瘤12例，结核4例，气管瘘2例，气管软骨环软化2例，肉芽肿2例，颈部外伤致气管破损3例。

1.2 治疗方法 ①将导引钢丝由一侧鼻孔经纤维支气管镜引导送入气管狭窄段远端，固定保留钢丝，缓慢退出纤支镜，防止拖出;②将纤维支气管镜由另一侧鼻孔送入气管狭窄部位上方，此时可看到钢丝经狭窄部位延伸至远端;③在气管镜直视下将支架前端置于气管狭窄远端，超越下端约1 cm，固定内套管，逐步回撤并缓慢释放支架，见支架完全扩张后，退出置入器及导丝。④再次观察支架位置，周围粘膜充血及出血情况，酌情处理后撤出支气管镜。

1.3 术前准备

1.3.1 医护准备 明确适应证与禁忌证，协助医师把关，充分评估，减少医疗风险。了解患者基础病及气道情况，医护预演手术过程，增加熟练程度，做好应急预案。另外应与患者及家属进行沟通，包括手术风险，费用等，签署同意书。

1.3.2 患者的准备 ①身体准备:术前指导患者进行深呼吸功能锻炼，积极控制感染，防治并发症，改善一般情况，确保生命体征相对平稳，心电图，凝血检查正常，使患者以最佳状态接受手术;术前禁饮禁食4小时，详细询问有无麻醉药品及其它药物过敏史，以2%利多卡因100 mg雾化吸入局部麻醉。良好的麻醉是手术得以顺利进行的先决条件，可减轻咳嗽，减少喉、支气管痉挛的发生及避免支架移位［1］。因此应指导和监督患者吸入情况，根据麻醉效果可酌情追加利多卡因100 mg。②心理准备:术前对患者进行心理护理，讲解手术目的、方法、操作过程、术中常见不适、注意事项及相关的配合，消除恐惧心理，必要时请曾做过支架手术的患者进行沟通，使患者树立信心，确保手术能够顺利进行;

1.3.3 支架的准备 术前均事先行支气管镜检查，探明气道大小，狭窄部位、程度，以确定支架是否带膜，型号及长度等;常用规格为:气管支架直径14、16、18 mm，长度 30、40、50 mm。

1.3.4 物品的准备 选择气管镜的型号、消毒及无菌操作台，做好氧气、心电监护仪、抢救车等的准备。

1.4 术中配合与观察 ①护理人员在整个操作过程中应有保持下呼吸道无菌的意识，加强口鼻的清洁护理，避免定植菌带入下呼吸道;②术中应予高流量吸氧以增加患者在手术过程中对缺氧的耐受性，同时密切观察患者心电监护仪中SaO2、BP、HR的变化，若血氧饱和度低于80%，呼吸急促，面色异常，心率＞130次/min或＜60次/min，应及时提醒医师。③及时清除口鼻分泌物，以免窒息。④在支架缓慢释放过程中，特别向患者强调平静呼吸，避免咳嗽，保证支架快速准确置入。

1.5 术后护理 术后嘱患者卧床，禁饮禁食两小时，予以吸氧，心率、呼吸、血压、指氧饱和度监测，密切观察患者的面色、呼吸等。术后应向患者说明有可能出现咽部异物感，告知其不必惊慌，对于伴有咳嗽及咯痰，痰中带血丝者，应观察咳嗽的程度，痰量与颜色，酌情处理。禁食麻辣等刺激性强的食物，若患者术前有肺部感染，可局部注入抗生素抗感染治疗，以减少局部刺激及气道分泌物的增多。

常见并发症及处理:①支架移位:主要由于支架选择不当、置入不到位或患者剧烈咳嗽引起［2］，可尝试纤支镜下调整。②咯血:大多患者有痰中带血，偶有大咯血者，应立即抢救，并酌情镜下查看处理，必要时行外科手术治疗。③再狭窄:多由肿瘤生长或局部肉芽肿增生所致，利用氩气刀、液氮冷冻、钳夹等方式可改善通气;④支架断裂、解体:多与呼吸运动，外压，金属丝质地、直径、质量等有关。若有发生，应行支气管镜查看局部气管、支气管损伤情况，有无血管破裂出血等，再行处理。

2 结果

本组25例患者均成功置入支架，支架放置的部位如下:气管12例，左主支气管4例，右主支气管7例，气管左主支气管1例，气管右主支气管2例;2例术后因剧烈咳嗽轻度移位，术后随访期内2例气道再狭窄，1例为肉芽增生性狭窄，1例为肿瘤增生性狭窄。其余患者支架均完全扩张，通气得到改善。

3 讨论

气管支架植入作为呼吸内镜治疗的一项高新技术，近年来发展迅速，它对于各种原因所致的气管支气管狭窄、食道气管瘘等往往起到立竿见影的效果，能够迅速缓解患者的呼吸困难，改善生活质量，延长生存时间［1，2］。目前临床上使用的气管支架主要有硅酮类、动力类和金属类3种类型，金属支架又包括镍钛记忆合金支架、不锈钢支架、被覆内支架等，其中镍钛合金支架临床应用最多，因其具有记忆效应，并具有强度高、耐磨性、耐腐蚀性及生物相容性好等特点。我们采用在支气管镜直视下放置支架，具有位置准确、气道损伤小、操作时间短、患者耐受性好等优点，取得了满意的临床效果。本组25例患者均一次性植入成功，2例因剧烈咳嗽致支架轻度移位，经支气管镜下调整后恢复;18例术后痰液较多，难咯出，予以支气管镜灌洗治疗并局部喷洒抗生素后痰液减少;5例患者术后痰中带血，经抗感染及止血治疗后有4例痰血消失;2例肉芽肿增生明显，填充支架，予以氩气刀局部电切烧灼后术后气道恢复通畅;患者临床症状均明显减轻，通气得到明显改善。因此，经支气管镜直视下行镍钛记忆合金气管支架术，结合熟练、细心、全面的护理，对于各种原因所致的气管、主支气管狭窄、气管软化、气管瘘、气道塌陷的患者具有重要意义［3］。

［1］韩新巍，吴刚，高雪梅，等.致命性气管狭窄的内支架置入治疗［J］.中国急救医学，2005，25(7):518-520.

［2］高宏健，董戬，胡墨.气管支架置入的临床应用［J］.中国组织工程研究与临床康复，2009，13(17):3324-3327.

［3］郭建海，杨仁杰.气管狭窄及其介入治疗［J］.介入放射学杂志，2009，18(1):77.