肝脏局灶性结节增生多层螺旋CT表现及鉴别诊断

蒲 红，刘登平，王 娜，彭泽华，白 林，陈加源，蒋 瑾

(四川省医学科学院·四川省人民医院CT室，四川 成都 610072)

肝脏局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia，FNH)是肝内少见的肿瘤样病变，于1958年由Edmondson命名，临床比较少见，容易误诊［1］。本文回顾性分析14例经手术病理证实的FNH的多层螺旋CT多期增强CT表现，旨在分析和总结FNH的影像学特征，提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2008～2011年经手术及病理确诊的14例FNH病例，其中女6例，男8例;年龄14～56岁，平均年龄34岁。临床主要表现为:上腹不适5例，腹胀2例，腹部扪及包块2例;无症状5例。其中6例为常规体检发现病变。CT检查使用德国西门子公司16层螺旋CT扫描仪及美国GE公司64层螺旋CT扫描仪。层厚1.25～8 mm，螺距0.75～1.5。增强用高压注射器经肘前静脉注入非离子型对比剂(300 mgI/ml)80～100 ml/每人，速度为2～3 ml/s。

1.2 方法 回顾性分析14例经手术病理证实肝脏FNH的多层螺旋CT多期增强CT表现，分析和总结FNH的影像学特征。

2 结果

14例中，共发现病灶19个，其中位于肝脏左叶8个，右叶11个，直径为2.6～12.8 cm，平均4.6 cm，圆形及类圆形病灶17个，不规则形2个，CT表现为:平扫大多数为低密度(12/14)，密度稍显不均匀，少数为等密度(2/14例);增强扫描动脉期14例均有明显强化，其中10例可见中心低密度瘢痕，大小不等，病灶其余部分均匀强化，10例可见粗大动脉影与病灶相连;增强扫描门脉期及延迟期14例强化均有衰减，10例呈稍高或等密度，4例呈稍低密度，10例有中心瘢痕病例6例有延迟强化，4例未见强化;上述14例FNH病例中，术前CT肯定诊断5例，考虑诊断4例，诊断肝脏腺瘤2例，肝癌2例，血管瘤1例。

3 讨论

FNH是肝脏少见类型良性富血供肿瘤样病变，发病率约占肝脏占位性病变的3% ～5%，病因不清楚，一般认为是因肝动脉畸形造成局部肝脏组织血流过度灌注，继发引起局部肝细胞的反应性增生所致，也可能与服用类固醇药物有关［1～3］。病理上病灶切面结节呈不规则分叶状，病灶中央出现灰白色星状或放射状纤维瘢痕为特征。镜下病灶由增生的肝细胞性结节构成，细胞无异型性，无包膜，无正常门管区结构，结节之间可见星状瘢痕分隔，为重要的诊断依据［4］。FNH病灶多位于肝脏包膜下，少数位于深部，临床上多数患者无明显症状，甲胎蛋白(AFP)正常，一般为体检发现，也可表现为腹痛、腹部肿块。多见于年轻人，也可发生于儿童。FNH目前尚无发生恶变的报道，一般不需手术治疗，病灶较大出现压迫症状或继发性出血时可考虑手术治疗。

3.1 CT表现 影像学检查的目的是显示病灶的特征，以判断是否为FNH，目前多种影像学检查方法均被应用于FNH的诊断，各自有不同的影像学特征［5］。螺旋CT多期增强扫描能够准确显示 FNH的血供特点和强化特征，从而大大提高了该病的术前诊断准确性。分析本组病例，我们总结了FNH的一些特征性CT表现:①动脉期供血:由于局部肝组织血流过度灌注，在CT上表现为动脉期扫描病灶呈明显强化，由于病灶很少发生坏死，因此除中央瘢痕外其余病灶均呈较均匀强化;本组14例均有此征象，与文献报道相似［6］。②强化呈“快进慢出”:由于FNH病灶内无动静脉瘘形成，对比剂消退与正常肝细胞相似，因此门脉期及延迟期病灶多呈略高密度或等密度，这与肝细胞癌“快进快出”是有区别的。③异常粗大动脉的显示:FNH病灶周边或中心可见异常粗大、迂曲动脉血管影，为畸形增粗肝动脉，动脉期扫描常能清楚显示，本组有10例可见。此征象出现与增强扫描动脉期对比剂峰值时间的掌握有很大关系，有病例组报道此征象出现较低，我们分析可能与没有掌握好扫描时间有关。④中央瘢痕:FNH病灶中中央瘢痕的显示一直被认为是一个特征性的表现，其范围大小不等，本组有10例显示此征象(10/14)，明显高于以往文献报道，我们分析可能与本组病例采用多期薄层扫描有关，病灶内较小的瘢痕在薄层图像上也能够显示出来。瘢痕的延迟强化也较有特征性，本组有6例有此表现，但中央疤痕也并非FNH特有，纤维板层肝细胞癌、海绵状血管瘤及肝腺瘤也可见［7］。⑤不典型征象:FNH一般无肝硬化表现，门静脉无栓子形成，胆管系统无扩张。

3.2 鉴别诊断 由于该病报道较少，目前多数影像诊断医师对其CT征象认识不多，尤其在临床资料不全时，容易误诊为纤维板层肝细胞癌、血管瘤、肝脏腺瘤。因此，鉴别诊断尤为重要。①纤维板层肝细胞癌:为肝脏少见富血供肿瘤，好发于欧美，患者主要为年轻人，平均25岁左右，90%以上的患者无肝硬化，85% ～90%以上的患者AFP正常，预后较普通肝细胞癌为佳［8］。CT上病灶多为单发，体积较大，血供丰富，可见中央放射状瘢痕，延迟扫描瘢痕不强化，病灶内可见钙化灶，为特征性表现，亦可见坏死及囊变。②血管瘤:绝大多数具有富血供的特征，典型表现是动脉期可见病灶周边呈结节状高密度强化，门脉期甚至平衡期仍表现为高密度，但强化的范围从周边向中心不断扩大，最后完全充填。而FNH动脉期是从病灶中心强化，并迅速向周边推进，除中央瘢痕外呈均匀强化，FNH中心瘢痕可有延迟强化，而血管瘤如中心疤痕区域存在，则延迟期也不见充填，始终表现为低密度。也有部分小血管瘤动脉期可以完全强化，与没有中心瘢痕显示的FNH鉴别较困难。③肝脏腺瘤:也为富血供病变，动脉期扫描病灶呈均匀强化的高密度影，病灶边界清楚，可见包膜形成并有强化。门脉期时病灶可为等密度或略高密度，边界不清，延迟期时呈低密度。如病灶中心有出血，可表现为低密度，无强化。腺瘤包膜的显示有助于诊断。本病主要发生在生育期年轻妇女，与长期口服避孕药有关。结合临床和CT表现一般不难做出诊断。肝脏腺瘤有出血和恶变倾向，需手术切除。腺瘤与FNH的CT表现相似时，可采用核素胶体金扫描，半数以上的FNH病例有浓聚表现［9］，可帮助鉴别。综上所述，笔者认为FNH虽然临床表现不典型，但在螺旋CT增强多期扫描表现上有一定特点，它可以很好地显示病变的病理特点、强化特点及形态特点，仔细分析其CT表现、并结合其它影像检查，对FNH的认识会更全面，在FNH患者的术前诊断和鉴别诊断中也有重要价值。

［1］Carlson SK，Johnson CD，Bender CE，et al.CT of focal nodular hyperplasia of the liver［J］.AJR，2000，174(3):705-712.

［2］周成香，刘玉斌，罗渝昆.肝脏局灶性结节性增生的超声影像特征［J］.实用医院临床杂志，2011，8(1):34-35.

［3］Wanless IR，Mediline A.Role of estrogens as promoters of hepat ic neoplasia［J］.Lab Invest，1982，46(3):313-320.

［4］纪元，朱雄增，谭云山，等.肝局灶性结节性增生的临床病理学研究［J］.中华病理学杂志，2000，29(5):334-338.

［5］黄国鑫，徐坚民，孙黎明，等.肝脏局灶性结节增生的CT和MRI表现与病理对照研究［J］.中国医学影像学杂志，2006，14(2):25-28.

［6］Johnson PT，Zaheer A，Anders R，et al.Dual-phase computed tomographic angiography of focal nodular hyperplasia:defining predictable post-contrast attenuation levels relative to aorta and inferior vena cava［J］.J Comput Assist Tomogr，2010，34(5):720-724.

［7］Kamel IR，Liapi E，Fishman EK.Focal nodular hyperplasia:lesion evaluation using 16-MDCT and 3D CT angiography［J］.AJR Am J Roentgenol，2006，186(6):1587-1596.

［8］Ward SC，Waxman S.Fibrolamellar carcinoma:a review with focus on genetics and comparison to other malignant primary liver tumors［J］.Semin Liver Dis，2011，31(1):61-70.

［9］Huynh LT，Kim SY，Murphy TF.The typical appearance of focal nodular hyperplasia in triple-phase CT scan，hepatobiliary scan，and Tc-99m sulfur colloid scan with SPECT［J］.Clin Nucl Med，2005，30(11):736-739.