后路病灶清除结合内固定治疗胸腰椎结核的临床疗效观察

李明 柯文坤 陈川 汪昌发 杜区成

（江西省九江市第三人民医院 九江332000）

胸腰椎结核的传统外科治疗方法是病灶清除植骨融合术，术后患者卧床时间长、结核易复发、脊柱后凸畸形矫正不满意。笔者应用后路病灶清除椎间植骨融合内固定术治疗胸腰椎结核取得良好的临床疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005 年1 月～2010 年1 月收治胸腰椎结核患者60 例，术前均经临床、实验室及影像学（X 线、CT、MRI）检查诊断，术后均由病理检验确诊，其中男26 例，女34 例；年龄为35～67 岁，平均42 岁。术前胸部X 线片示15 例有陈旧性肺结核，均未发现活动性肺结核。术前25 例患者出现不完全截瘫，术前Frankel[1]分级：B 级13 例，C 级36 例，D 级11 例。入院时血沉为10～89 mm/h，平均40.6 mm/h。术前测得后凸角为20～45°，平均21.5°。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 本组35 例术前无瘫痪症状者入院后予绝对卧床并异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠四联化疗＞2 周，至血沉、体温正常或血沉有明显下降趋势后手术。另25 例术前有不同程度截瘫症状的患者，不等待2 周的术前抗结核化疗，入院后经3～7 d（平均5.6 d）积极化疗即行手术。术前3 d 静脉滴注异烟肼0.3 g+对氨基水杨酸钠8.0 g，每天1 次，同时护肝。一般血沉不宜高于40 mm/h、血红蛋白不得低于l00 g/L[2]。

1.2.2 术中处理 患者全麻，取俯卧位。消毒铺单时充分暴露手术切口的预计范围。取相应节段作后正中切口，显露双侧椎板等附件。病灶相邻正常椎体安置椎弓根螺钉，一侧予以临时棒同定，避免减压、病灶清除时因脊柱不稳而导致脊髓损伤。彻底清除结核病灶，包括残存椎间盘、硬化骨、脓液、肉芽组织和死骨，用刮匙刮至骨面渗出鲜血。清除病灶时于椎体破坏严重的一侧依据需要切除横突、关节突、椎弓根及椎板，必要时于胸椎处切除邻近肋骨1.0～1.5 cm 及肋骨颈、肋骨头。为使视野开阔，可切断并结扎患椎相应侧的1 根肋间神经，用神经剥离子将硬膜保护好，以防操作时对其造成推动和牵拉。小心显露椎管前侧及周围的结核病灶，刮除干净使病灶清除相对彻底，术中使用导尿管伸入脓腔进行加压冲洗，并用负压抽吸。同法清理另一侧病灶。双侧棒予以矫形固定后确认脊髓无挤压，病灶清除后于残留的骨质缺损处植入足够长度的自体骨（对于切除肋骨者以自体肋骨植骨，不切除肋骨者术中取自体髂骨植骨）或者异体块状骨。术中再次透视，确定后凸畸形矫正、椎体高度恢复满意及内固定位置满意后用双氧水及生理盐水反复冲洗术野。同时选择适当大小的自体骨或异体骨对内固定节段行棘突间骨块植骨融合术，或在未清病灶一侧的椎板处及关节突间予以自体骨或异体松质骨条植骨融合。术野内加入异烟肼0.3 g、链霉素0.75 g 后，置管引流，逐层缝合切口。清除的病灶组织送病理学检查。

1.2.3 术后处理 术后常规行生命体征监护，加强营养支持，常规使用抗生素至拔除引流管。术后佩戴支具6～12 个月至复查植骨融合牢靠。术前使用异烟肼静脉滴注患者术后14 d 改为等剂量口服，加口服利福平0.45 g、吡嗪酰胺1.5 g，每日1 次；另2种抗结核药用法用量不变，持续至术后12～18 个月。同时加强护肝，定期复查肝肾功能及血沉。要求患者出院后抗结核治疗中每月复查血沉及肝功能1次。药物疗程期满，血沉复查正常、无结核中毒症状者停药。

1.2.4 术后随访 术后3、6、9、12 及18 个月对所有病例进行随访，以后每隔1 年随访1次。术后平均随访12.5 个月。随访内容包括临床症状的缓解情况、实验室指标(血沉及肝肾功能)、神经功能评估(Frankel 分级和直肠膀胱功能)、影像学资料(后凸角测量和植骨融合情况)。根据Rajasekaran 的方法测量后凸角，采用Bezer 等的方法测量腰骶段后凸角，“+／－”代表方向。根据Bridwell 等的标准判断植骨融合情况。

1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0 软件对全部患者术前、术后以及随访时的后凸角及血沉进行正态性分布检验后予以配对非参数wilcoxon 检验，检验水准为0.05。

2 结果

所有患者均安全度过围手术期，手术用时2.0～4.5 h，平均2.5 h；术中出血量为800～1 000 mL，平均1 200 mL。患者结核中毒症状、胸背痛等消失，血沉恢复正常（＜9.7 mm/h），无结核复发迹象。除2例术前Frankel 分级为C 级的患者术后恢复至D级，其余患者术后Frankel 分级均为E 级。术后后凸角平均为8.9°，较术前明显改善，最后随访后凸角平均为9.5°，较术后无明显丢失。术后6～12 个月，行植骨融合的60 处病灶中有36 处获得BridwellI级植骨融合，24 处获得Bridwell II 级植骨融合，至末次随访时未发生手术及药物相关并发症。

3 讨论

3.1 胸腰椎结核的临床特点 胸腰椎结核多发生于脊柱的前中柱，导致脊柱前中柱不稳，椎体塌陷，引起不同程度的脊柱后凸畸形，致残率高较[3]。本研究中60 例患者有25 例术前存在不同程度的神经功能障碍，当患者体征与已明确病灶明显不符合时应加拍脊柱全长X 线片，有条件者拍摄全脊柱MRI以做到早期诊断与治疗。

3.2 胸腰椎结核治疗 对于胸腰椎结核的治疗应遵循脊柱结核的基本治疗原则，是以抗结核药物治疗为主、手术治疗为辅的综合治疗方案。

3.2.1 抗结核方案的选择 本组患者入院即绝对卧床并使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠四联化疗＞2 周，至血沉、体温正常或血沉有明显下降趋势后再行手术。笔者既往研究发现积极的术前抗结核处理以缩短化疗时间不会降低手术的安全性和术后的疗效。本研究中对于术前有截瘫症状表现的25 例患者予以更积极术前抗结核治疗，在术前3 d 改为静脉滴注异烟肼、对氨基水杨酸钠加口服利福平、吡嗪酰胺；术后采取异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联抗结核方案，持续12～18 个月。所有患者随访至今未出现结核复发或药物相关并发症。

3.2.2 手术适应证和术式选择 随着现代诊断技术的发展及抗结核药物治疗方法的改进，对诊断确切、临床症状不重、骨破坏轻、脓肿不大、不伴脊柱畸形或不稳、无神经功能受损及对抗结核药物敏感的病例可采用非手术治疗。因为单纯从病灶愈合的角度讲，绝大多数脊柱结核都可通过非手术治疗治愈。而对于病灶破坏造成后凸畸形、脊髓或神经根受压和脊柱失稳等则需要行手术治疗。

对于病变范围较小、无明显畸形、稳定性较好的患者，单纯的病灶清除、植骨，即可取得满意的疗效[4]。如存在病灶破坏造成的畸形、不稳或减压后失稳，则应对病灶采取手术内固定治疗。若有一处病灶需应用内固定进行稳定性重建，除非其他处病灶不需卧床，否则皆宜应用内固定治疗。本组病例所有病灶均在病灶清除的基础上行内固定治疗。本组患者绝大多数一期病灶同时手术，对于一些病变不严重的椎体无需行病灶清除，可单纯予以后路内固定植骨融合以稳定脊柱，从而利于结核病灶愈合及缓解疼痛。虽然手术创伤较大，但在充分的术前准备和术后营养支持、抗结核药物治疗的前提下，患者均安全度过围手术期。部分患者分期手术，主要是体质相对较差或各处手术创伤都较大。分期手术应优先处理引起截瘫的病灶，两处病灶严重程度相近者，先处理上段，后处理下段。前路手术是彻底清除干酪样组织、坏死物和脓肿的最佳方法，但是在矫正后凸畸形的能力上，单纯前路手术存在明显的不足，也不适用于多个椎体受累的长节段后凸。前路手术需要做多个切口来完成清灶，患者的创伤大，手术入路相关并发症多。本研究选择后路病灶清除植骨融合内固定术考虑如下：（1）一期后路手术能在1 个手术体位下一次性完成暴露、病灶清除、植骨融合和后路器械固定，减少了术中出血和手术麻醉时间，对患者的创伤小；（2）其手术入路无复杂解剖结构，手术相关并发症少；（3）其对后方椎管、硬膜、神经根等结构减压充分，特别适用于术前存在神经症状的患者；（4）后路器械内固定能有效矫正后凸畸形，预防术后后凸畸形加重。但是后路术式主要的缺点有：（1）对前方病灶较难做到彻底地清除；（2）存在术中操作加重脊髓损伤的风险(尤其是胸椎)，但只要手术指征把握严格，术者技术过关，脊柱结核的后路手术能取得良好的疗效。

后路手术的关键点及注意事项：（1）本术式较适用于椎体连续破坏≤2 个运动单元的跳跃性结核，且不一定每个部位都行病灶清除，根据患者具体情况确定。（2）在行胸椎病灶清除时，可切除部分肋骨并切断同序列的肋间神经，以扩大手术视野，减少对脊髓的牵拉，便于术中清除病灶。（3）病灶清除完成后予以双面皮质骨支撑植骨。（4）在行病灶清除时应特别注意对脊髓的保护。此外，一期经椎弓根侧后方病灶清除、脊髓减压及植骨融合内固定术是治疗“椎体及椎间盘破坏严重、局部后凸畸形、脊髓受压”的结核病例的有效术式，但是如果结核患者仅为椎体及椎间盘破坏伴寒性脓肿或椎体前方脓肿较大者，应根据具体情况考虑选用前路或前后路联合手术。

综上所述，有关胸腰椎结核治疗的方法目前尚存争议。本研究采用后路病灶清除、椎间植骨融合内固定术结合抗结核药物治疗胸腰椎结核，目前来看安全有效，所有患者术后各项随访指标改善明显，疗效满意，因此认为后路病灶清除椎间植骨融合内固定术对于胸腰椎结核患者是一种安全有效的治疗方法。

[1]Fukuta S,Miyamoto K,Masuda T,et a1.Two-stage (posterior and anterior)surgical treatment using posterior spinal instrumentation for pyogenic and tuberculotic spondylitis[J].Spine,2003,28(15)：302-308

[2]贾连顺.脊柱结核外科治疗的现状与问题[J].中国医刊,2007,42(10)：4-6

[3]杨述飞,陈俊.一期病灶清除植骨前路钉棒系统内固定治疗胸腰椎结核[J].四川医学,2008,29(10)：1 349-1 350

[4]许建中,张泽华,周强,等.一期前路病灶清除植骨融合内固定治疗腰骶椎结核[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(12)：897-900