喉罩通气全身麻醉在小儿气管异物取出术中的应用

李宜红，黄乐林

（中国人民解放军第171医院麻醉科，江西 九江 332000）

小儿气管异物是耳鼻喉科常见的急危重病例，常伴有不同程度的呼吸困难和缺氧。由于小儿的循环、呼吸功能及对缺氧的耐受力较差，最有效的治疗方法是在支气管镜下取出异物。因术中气道开放，以往麻醉多不使用肌松药，手术时保留自主呼吸，麻醉期间呼吸道管理较为困难［1］；并且由于手术刺激强，麻醉深浅不易控制，术中血流动力学波动剧烈，喉痉挛、屏气、呛咳等并发症的发生率较高［2］。由于患儿不能配合手术操作，且麻醉与手术共用同一气道，因此，对全身麻醉的效果与安全性有很高的要求。2007年8月至2010年8月中国人民解放军第171医院收治小儿气管异物患儿60例，均在喉罩通气全身麻醉下行小儿气管异物取出术，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本院治疗采用喉罩双相正压控制通气下行小儿气管异物取出术的患儿60例，男42例，女18例，年龄10个月～5岁，体质量9～21kg，ASA分级Ⅱ－Ⅲ级。异物种类:花生米20例，西瓜子18例，葵瓜子16例，黄豆6例；误吸至手术时间:6h以内52例，24h以内6例，1周内10例，超过2个月1例，伴有肺炎、肺不张。

1.2 方法

饱胃患儿术前禁食，均使用阿托品0.02mg·kg－1、苯巴比妥钠5mg·kg－1肌内注射。入室后开放上肢静脉，行无创血压、脉搏氧饱和度和心电图监测。静脉注射丙泊酚1～1.5mg·kg－1，瑞芬太尼1μg·kg－1，顺阿曲库铵0.1mg·kg－1，3min后置喉罩（LMA Unique），根据患儿体质量选择喉罩型号（1.5号用于体质量为5～10kg的患儿；2.0号用于体质量为＞10～20kg的患儿；2.5号用于体质量为＞20～30kg的患儿），各种型号喉罩的充气压均为5.88kPa。根据以下标准判断喉罩位置正确:1）听诊肺部呼吸音正常；2）正压手控通气无异常气流声从口内发出；3）出现呼气末二氧化碳波形。必要时纤维支气管镜直视下观察喉罩位置是否良好，如有需要亦可在直视下调整喉罩的位置继续行辅助呼吸，适当调整潮气量（TV）和呼吸频率（RR），保持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在4.67～5.33kPa，气道峰压（Paw）1.47～1.96kPa。呼吸机行双相正压通气，氧气流量5L·min－1，呼吸频率18次 ·min－1，吸气压力2.13kPa，呼气压力 0.53kPa，微泵输注丙泊酚4mg·kg－1·h－1及瑞芬太尼0.1μg·kg－1·min－1维持麻醉，术中地塞米松2～3mg加入生理盐水100mL静脉滴注维持，如手术时间长、反复夹取异物者，静脉再加地塞米松2mg。整个过程中把患者肩背部稍垫高，头后仰，有利于内镜进入操作。术毕送麻醉恢复室观察，至患儿完全清醒不吸氧5min SpO2＞95%时送回病房。

2 结果

60例患儿中45例喉罩一次性放置成功，一次放置成功率为75%，10例放置2次，5例经纤维支气管气管镜检查调整到位。所有患儿术中麻醉平稳，麻醉效果满意，手术进行顺利，手术时间为15～40min，苏醒时间为20～45min，手术成功率为100%。术中无呕吐、误吸和喉及支气管痉挛或其他重大意外及并发症发生。

3 讨论

小儿呼吸循环代偿能力弱，咽喉部迷走神经末梢丰富，术前异物吸入后对气道造成一定的梗阻，气道阻力上升，胸肺顺应性下降；患儿又有不同程度的缺氧，再加上镜检时的强刺激，易引起呛咳、屏气、喉痉挛、支气管痉挛，尤其是气管镜经过隆突时，甚至可以诱发心跳骤停，因此对麻醉要求较高，在保证患儿足够通气、防止术中严重缺氧的同时，须有效地抑制气管、支气管反射，防止患儿剧烈咳嗽和支气管痉挛［3］。以往麻醉时因担心术中气道开放，难以维持有效通气，仅使用镇痛、镇静药物，不使用肌松剂；术中患儿常发生呛咳、屏气、喉痉挛、支气管痉挛，严重缺氧，须多次暂停手术，面罩供氧，延长了手术时间，反复操作也加重了患儿呼吸道的损伤，并发症增加。本研究中60例患儿急诊异物取出，全部手术成功并且过程顺利，操作轻松，效果满意。由于TLMA的标准端口可与呼吸机连接，呼吸被麻醉师控制，可应用芬太尼、肌松剂等药物实施深度麻醉［4］；术中肌肉松弛，咽喉、心血管反应极少，极大地方便了手术操作，缩短了手术时间，手术成功率100%，无明显并发症和后遗症。插入TLMA通气后，SpO2有明显提高，术中90%的患儿的SpO2维持在95%以上，说明喉罩通气效果良好。有2例患儿SpO2下降至90%，是因为小儿气管相对较小和气管内分泌物多，影响通气效果，将支气管镜退至声门外并提升潮气量，SpO2即回升至96%～98%，再次进镜，顺利完成手术。

［1］陈宏志，李璐，陈卫民.瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉在小儿气管异物取出术中的应用［J］.中国小儿急救医学，2007，14（3）:218－220.

［2］秦志文，于君，秦洁.小儿呼吸道异物115例手术麻醉和术中监测［J］.中国医药导报，2007，4（23）:137－138.

［3］白浪，蔡一榕.陈英子，等.小儿支气管异物取出术中采用保留自主呼吸和控制通气麻醉方法的比较［J］.第二军医大学学报，2008，29（4）:455－457.

［4］白伟良，陈晓秋，李国栋.气管、支气管内特殊异物取出术的临床研究［J］.中国内镜杂志，2007，13（10）:1076－1078.