小切口锁定板治疗胫腓骨粉碎性骨折

李庆梁，宋 勇，闵 灵，肖 鹏，刘 琨，魏 群

（奉新县人民医院骨科，江西 奉新 330700）

随着汽车走入千家万户，交通事故急剧增加，表现为高能量、暴力性骨折明显增多。尤其胫腓骨粉碎性骨折，因暴力大、骨折粉碎、易肿胀、皮肤覆盖困难，在治疗上有较大的困难。2005年3月至2009年5月，奉新县人民医院骨科应用小切口锁定钢板治疗胫腓骨粉碎性骨折患者30例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本院治疗的胫腓骨粉碎性骨折患者30例，男21例，女9例，年龄18～63岁，平均34岁。致伤原因:车祸18例，高处坠落7例，摔伤5例。骨折类型:开放性骨折4例，其中按Gustilo分类，Ⅰ型2例，Ⅱ型1例，Ⅲ型1例；闭合骨折26例，其中按 AO分型42－C 2.1型4例，42－C 2.2型6例，42－C 3.1型11例，42－C 3.3型5例。受伤至手术时间平均7d。

1.2 方法

1.2.1 术前治疗

闭合性骨折患者入院后予以跟骨结节牵引或石膏托制动，维持肢体长度，抬高患肢平或稍高于心脏，活动足趾，静脉滴注20%甘露醇，3d后改为活血药，达到促进肿胀消退的目的。6～14d后肢体肿胀消退、水泡凹陷、皮肤出现皱褶及软组织情况稳定后，再行手术治疗。开放性骨折患者入院后即清创缝合变为闭合性骨折，按闭合性骨折处理，待肿胀消退，伤口稳定后行手术治疗。

1.2.2 手术方法

连续硬膜外下麻醉，应用止血带。腓骨骨析的处理:根据骨折情况，腓骨中下1／3以上骨折不处理；中下1／3骨折行1／3管型锁定板切开复位＋内固定，主要目的:防止外踝上移、间接复位胫骨、有限加强小腿稳定，因此要求精确复位。胫骨骨析的处理:13例患者切口选择胫骨内侧，17例选择胫骨外侧。步骤:按x－ray片初步选择锁定钢板放于患肢上，C臂机确定锁定板长度、锁定钉位置，并标记之，按设计标记远近切口及大骨折块处小切口，取近侧切口，切至骨膜上，用小剥离器于皮下或肌肉下及骨膜上作小隧道，用钻套拧入锁定板，通过钻套把持钢板，由近切口插至远切口，C臂机透视钢板位置可，用2枚锁定钉固定远骨折块，利用推拉技术及前后移位配合点状复位钳行骨折复位，并临时固定［1］。C臂机透视复位满意，近端上锁定钉，一般远近各上3枚锁定钉，移位大、影响稳定的大骨块，利用骨折处小切口用普通螺钉固定。

1.2.3 术后处理

患肢常规弹力绷带包扎，抬高患肢稍高心脏。术后立即活动足趾，第2天踝、膝、髋主动活动，伤口愈合后可扶拐负重行走，据x－ray骨折愈合情况逐渐负重。

1.3 疗效判断标准

按Johner－Wruhs评分［2］标准，优:骨折愈合，关节活动正常并能对抗力量，步态正常，无疼痛，无成角畸形，短缩＜5mm，旋转＜5°，无感染、神经血管损伤等并发症；良:骨折愈合，关节活动超过正常75%，对抗力量稍受限，步态正常，偶有疼痛，成角畸形＜5°，短缩5～10mm，旋转5°～10°，无感染，可伴轻度神经、血管损伤等并发症；中:骨折愈合，关节活动超过正常50%，对抗力量明显受限，跛行步态，中度疼痛，骨成角畸形10°～20°，短缩10～20mm，旋转10°～20°，无感染，可伴中度神经、血管损伤等并发症；差:骨折愈合延迟或骨不连，关节活动小于正常50%，不能对抗力量，明显跛行步态，疼痛明显，骨成角畸形＞20°，短缩＞20mm，旋转＞20°，可并发感染，可伴重度神经、血管损伤等并发症。

2 结果

30例患者均手术顺利，手术时间平均70min，术中出血30mL。平均住院时间19d。均获2年随访，根据Johner－Wruhs评分:伤口甲级愈合29例（封四图1－2），1例Ⅲ型开放性骨折乙级愈合，平均愈合时间12周。无骨折延迟愈合或不愈合，无畸形愈合及内固定失效。其中优22例，良5例，中2例，差1例，优良率为90.0%。

3 讨论

3.1 传统方法的优缺点

3.1.1 保守治疗

有些胫腓骨粉碎性骨折对线对位尚可，行石膏固定，通过石膏外固定矫形。这种方法优点:1）省钱、骨折愈合快。缺点:由于石膏长时间的固定，必然引起关节、肌肉功能的废用。石膏固定法对粉碎性骨折固定不牢靠、稳定性差、并发症多及功能效果不满意，而使得此法已接近被淘汰的地步。2）行跟骨牵引治疗。优点:省钱、调整灵活。缺点:针孔感染、不稳定、关节废用、并发症多、护理困难及生活质量不高。

3.1.2 手术方法的选择

手术治疗的目的在于骨折复位并固定，为早期关节功能的锻炼创造条件。外固定支架固定具有固定操作方便、创伤小、快捷简单的特点［3］，但由于固定后稳定性差，易发生针道感染，针易松动失效，生活质量差，不宜长期使用。带锁髓内钉在胫腓骨骨折中的运用是一个很好的方法、但有它的使用局限性，如果骨折线位于干骺端，干骺端的锁定钉安装将困难或不可靠［4］。传统钢板内固定治疗此类骨折是常选用的方法。由于传统的切开复位、钢板内固定，需要长切口及软组织和骨膜广泛剥离，不仅影响骨折愈合，而且加重了患者的损伤，导致切口愈合困难、感染、内植物脱落、骨延期愈合或不愈合等并发症。

3.2 微创技术的应用

20世纪60年代发展起来的AO技术强调骨折的解剖复位、坚强内固定、骨折断端绝对稳定及早期无痛性功能锻炼。但由于过分追求骨折解剖复位、坚强内固定及骨折的一期愈合，导致应力遮挡效应和接骨板下的骨质疏松，同时为了达到解剖复位常以牺牲骨折断端血供为代价，尤其对于粉碎性骨折，广泛剥离导致骨折延迟愈合或骨不连等并发症。因此，C.Gerber等［5－6］AO 学者提出了生物学固定（biological osteosynthesis，BO）的新概念，强调骨的生物学环境对骨折愈合的重要性，形成了一系列新的内固定技术与方法，减少了内固定物对骨折端生物学环境的干扰。研究结果显示:“间接复位，生物学固定”的临床疗效明显优于“解剖复位，坚强内固定”［7］。20世纪90年代晚期 C.Krettek等［8］提出微创钢板内固定技术（minimally invasive plate oste osynthesis，MIPO），避免直接暴露骨折部位，维持骨折适当程度稳定的固定，保留骨折周围的血运，使骨折的愈合有更好的生物学环境。T.Miclau等［9］的研究证明，钢板内固定的成功取决于骨折部位血液供应，而O.Farouk等［10］在对股骨手术切口的研究中发现，微创技术对骨膜和髓腔血供的损害比传统入路要小得多。胫腓骨粉碎性骨折发生率较高，由于其解剖部位的特殊性，不是所有骨折适宜髓内钉内固定，需选择钢板内固定，传统的钢板内固定手术需要长切口及软组织和骨膜的广泛剥离，术后切口感染、坏死、骨折延迟愈合、不愈合的发生率高。微创技术的出现，对此类骨折提供了一个良好的治疗途径。微创技术的基础是尽可能最大程度保护断端的血运，既不剥离骨折端的骨膜和软组织，也不强求骨折块的解剖复位，提倡闭合复位和功能复位，即生物的、合理的接骨术的观点（BO理论）。基于这一理论，笔者对胫腓骨粉碎性骨折采用多个小切口，间接骨折复位、皮下或肌肉下骨膜外置入锁定钢板桥接固定骨折端，通过螺钉的低密度固定来减少应力，通过锁定钉来提高固定的稳定性。不作骨折部位的切开或小切口切开，不作骨膜剥离，这样减少血运破坏，保留骨折产生后的血肿，血肿中富含促进骨生长的因子为骨折愈合提供了条件。有些同行利用普通接骨板操作此项技术，笔者认为存在缺陷:1）钢板下软组织受压迫影响血运；2）螺钉无角稳定性易松动，固定失效。3）螺钉数量多，应力不易分散。目前锁定板费用不高，完全可以不用普通钢板做微创。

生物接骨术（BO）的原则:1）骨折切开复位时利用间接复位技术，避免干扰骨折局部，不以破坏局部血运为代价来强调解剖复位。2）内固定不强求坚强固定，而是要求保存活力的骨块－主骨的连接，其血液循环不因内固定操作而再度破坏。此微创技术适用闭合骨折，对开放骨折也适用。优点是:1）切口小、短，符合美容要求；2）组织损伤小，软组织、关节功能恢复快；3）住院时间缩短，减轻患者的经济负担；4）利用锁定钢板，采用桥接技术，达到足够强度的弹性固定使得骨折愈合更快。总之，微创技术具有临床效果好、操作不复杂、医患满意的特点，有推广的价值。

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［10］Farouk O，Krettek C，Miclau T，et al.Minimally invasive plate osteosynthesis and vascularity:preliminary results of a cadaver injection study［J］.Injury，1997，28（Sl）:A7－A12.