微创Nuss 手术治疗小儿漏斗胸的疗效探讨

马新平，陈 瑞

(山西省儿童医院，山西太原 030013)

漏斗胸是小儿最常见的先天性胸壁畸形，手术是治疗漏斗胸的唯一方法[1]。传统的漏斗胸矫形手术包括胸骨肋骨截骨术、胸骨翻转术等术式，虽有效改善畸形，但手术创伤大，损伤周围组织较多，术后恢复时间较长，并发症较多。微创Nuss手术作为治疗漏斗胸的最新方法，1998年由Nuss等[1]首次报道，漏斗胸的治疗进入微创时代。山西省儿童医院在2008年10月～2011年12月共完成胸腔镜辅助下微创Nuss手术23例，效果良好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集山西省儿童医院2008年10月至2011年12月行Nuss手术的23例患者的病历资料，其中男性21例，女性2例，年龄3～6岁。对称性凹陷畸形19例，非对称性凹陷畸形4例。患者术前均常规摄X线胸部正侧位片及心电图、超声心动图和胸部CT检查，了解心肺情况并除外合并畸形。23例中漏斗指数为0.2～0.31，漏斗深度18～28 mm，提示均未合并心内畸形;3例心电图异常，2例表现为反复发作的呼吸道感染。

1.2 手术方法

预先测量双侧腋中线经漏斗最低点的胸廓长度，确定塑形钢板型号。手术在气管插管静脉复合麻醉下进行。患儿仰卧位，根据胸廓畸形，进行钢板塑形，分别在胸骨最凹处两侧腋中线做2 cm横切口，经右侧切口肋间穿入Troca，置入0度胸腔镜，人工气胸，使肺塌陷。从两侧切口沿肋骨表面胸肌下面向上中方向做隧道达凹陷边缘最高处，此处是钢板穿入及传出位点。直视下将分离器从右侧切口经肌层下隧道肋骨最高点入胸，沿胸骨后穿过纵隔至对侧胸腔从左侧最高点穿出，将塑形好钢板通过牵引带拖过胸骨后方，调整位置后，翻转钢板，撑起凹陷的胸骨和前胸壁，塑形。同时套好固定板8字钢丝固定，缝合肌层，胸腔镜观察，注意有无出血，膨肺胸腔排气后拔出胸腔镜。缝合皮下皮肤。

2 结果

在胸腔镜辅助下，23例患儿均顺利完成手术，畸形得到满意矫治。手术时间40～70min，术中出血5～20mL，术后平均住院7 d。术后2例出现气胸(小于10%未予特殊处理)，3 d后消失，1例出现轻度皮下气肿。所有病例随访1个月～3年，1例3个月后钢板移位，再手术，1例出院后2周出现右侧胸腔积液，经抗感染及右侧胸腔穿刺后，积液消失。余患儿均无不适，2例患儿3年后取出钢板，畸形矫治满意。活动量如正常同龄儿。

3 讨论

先天性漏斗胸是小儿最常见胸壁畸形，约占小儿胸壁畸形的90%，发病率为0.1% ～0.3%，表现为前胸壁胸骨中下部及两侧肋软骨异常向下凹陷呈漏斗状[2]。传统手术方法需切除肋软骨和横断胸骨，手术创伤大，术后并发症多。1998年Nuss等[1]报道45例微创漏斗胸矫治术，由于该手术不需前胸壁切开，不切除肋软骨和胸骨截骨，可以保持胸部伸展性、柔韧性和弹性，被称为胸壁矫形手术的革命，而被广泛应用于临床，成为治疗漏斗胸的最新方法。本组患儿23例，在胸腔镜辅助下均顺利完成手术，畸形得到满意矫治。

Nuss手术操作简单，微创，易于掌握。为了保证手术效果，应严格掌握手术适应证[3]:a)一般手术年龄大于3岁;b)漏斗胸畸形明显;c)频发呼吸道感染;d)心肺明显受压;e)外观畸形使患儿不能忍受，家长有强烈手术要求。符合上述3个或3个以上条件者应尽早手术治疗。本组患儿3例心电图异常，2例有反复发作呼吸道感染。手术后随访，均较前明显改善。

漏斗胸矫治手术效果评判涉及患儿美观、心理障碍及术后并发症发生等综合因素[4]。曾骐等[5]提出小儿漏斗胸手术效果评估条件:a)胸部X线片显示胸骨改变;b)胸廓外观效果;c)患儿及家属满意程度;d)胸廓饱满程度、伸张性和弹性。符合上述4条者为优，3条为良，2条为中，0～1条为差。本组患儿随访，除1例钢板明显移位而行2次手术外，其余随访结果均在良或良以上。

微创Nuss手术开展早期，其并发症发生率高达21% ～67%[1]。近年来，随着手术经验积累，并发症的发生率明显减少。本资料成功完成23例微创Nuss手术，除1例出现钢板移位，1例出现右侧胸腔积液外，余随访效果满意。为了减少并发症，手术时应注意:a)术前根据各种临床资料，正确评估漏斗胸凹陷类型及范围，根据漏斗胸形状，选择长度合适的钢板，使漏斗胸得到满意矫治。b)支撑点尽量选择在胸骨凹陷最低点，其上的胸骨支撑点必须确切，以保证钢板稳定。本组1例患儿随访3个月后出现钢板移位，考虑为初期经验不足，放置位置偏低，未在凹陷最低点，钢板不是垂直受力所致。c)胸腔镜辅助下，可减少心脏及心包损伤，增加手术安全性。手术结束时，可在直视下观察有无组织出血，待肺组织完全膨胀后，拔出胸腔镜，是预防气胸的关键。本组患儿术后2例出现气胸，1例出现轻度皮下气肿，考虑与术中排气不彻底有关。d)固定器与钢板之间连接必须牢固，采用钢丝8字固定，防止钢板移位。e)术后根据病情应用止痛药，以口服为宜。本组患儿5例术后应用口服止痛药，余患儿疼痛较轻。f)术后鼓励患儿尽早下床活动，减少肺部并发症。

综上所述，微创Nuss手术治疗小儿漏斗胸创伤小，恢复快，畸形矫治满意，方法安全可行。

[1] Nuss D，Kelly RE，Croitoru DP，et al.A 10-yeaRReview of aminimally Invasive Technique foRthe Correction of Pectus Excavatum[J].J PediatRsurg，1998，33(4):545-552.

[2] 孙玉鹗.胸外科手术学[M].北京:人民军医出版社，2004.

[3] 吉 毅，刘文英，徐 冰，等.非胸像镜辅助微创Nuss手术的矫治复发漏斗胸[J].中国修复重建外科杂志，2008，22(10):1213.

[4] Protopapas AD，Athanasiou T.Peri-operative Data on the Nuss Procedure in Children with Pectus Excavatum:Independent Survey of the First 20 Years＇Data[J].J Cardiothorac Surg，2008，3(1):40-45.

[5] 曾 骐，张 娜，范茂槐，等.Nuss手术与改良Ravitch手术的对比研究[J].中华小儿外科杂志，2005，26(8):397.