EnSite3000三维标测指导环肺静脉电隔离治疗房性心律失常64例分析

惠杰，邹操，刘明，宋建平，陈弹，蒋彬，蒋廷波，李勋，杨向军

(苏州大学附属第一医院心内科，江苏苏州 215006)

EnSite3000三维标测指导环肺静脉电隔离治疗房性心律失常64例分析

惠杰，邹操，刘明，宋建平，陈弹，蒋彬，蒋廷波，李勋，杨向军

(苏州大学附属第一医院心内科，江苏苏州 215006)

目的探讨EnSite3000三维标测系统指导下环肺静脉电隔离治疗房性心律失常的临床效果。方法对64例房性心律失常患者(持续性房颤6例、阵发性房颤50例、房速8例)，在三维标测系统(EnSite3000/Navx系统)指导下行环肺静脉电隔离术，消融的主要终点为肺静脉电位消失。随访3个月，无房性心律失常发生视为成功;虽有房性心律失常但不伴有症状视为有效。结果46例患者消融成功，成功率为71.8%;有效8例，有效率12.6%。并发症主要包括心包填塞2例、少量心包积液2例、下肢股静脉栓塞1例、股动静脉瘘1例，无死亡病例。结论三维标测系统指导下环肺静脉电隔离是治疗房性心律失常安全、有效的方法。

三维标测;心房颤动;房速;环肺静脉电隔离术

目前房颤的治疗主要包括抗凝、率律控制，但是多年的临床观察发现，药物疗效有限且预后不理想。大多数房颤的发生与肺静脉局灶触发相关［1］，而且其自然病程往往由频发房性期前收缩、短阵房速发展为阵发性房颤，最终进展为持续性/永久性房颤。近10年来经导管消融逐渐成为治疗房颤的主要手段之一，其中环肺静脉电隔离术为主流术式之一［2］。我院于2009年4月至2011年7月在En-Site3000三维标测系统指导下，运用肺静脉电隔离术治疗起源于肺静脉的64例房性心律失常患者，疗效显著，现总结报告如下。

1 对象与方法

1.1 病例

选择入院的64例房性心律失常患者，包括持续性房颤6例、阵发性房颤50例、房速8例，在En-Site3000/NavX三维标测系统指导下行环肺静脉电隔离术。其中男44例，女20例，年龄19～66岁，平均(54.8±8.7)岁;总病程为(6.4±4.9)年;合并高血压30例，糖尿病10例。

1.2 术前准备

术前检查包括常规的实验室检查、甲状腺功能、常规12导联心电图、常规X线胸片、经胸超声心动图、经食管心脏超声、24 h动态心电图、64排螺旋CT左房重建、出凝血时间等。所有入选的房颤患者均经华法林常规抗凝，保持INR(国际标准化比值) 2.0～3.0之间，于术前3天停用华法林，改为低分子肝素皮下注射，2次/d，直至手术前12 h停用。术中首次肝素化5000 U，以后每小时追加1000 U。

1.3 消融方法

常规穿刺右颈内静脉放置冠状静脉窦(CS)电极，经股静脉穿刺房间隔2次，先行选择性肺静脉造影，再放置Lasso标测导管及消融导管;采用Ensite 3000 NavX三维标测系统建立肺静脉及左心房电解剖模型，并与CT三维左房图整合;然后用冷盐水灌注消融导管环左、右同侧肺静脉进行大环状消融。采用Cordis专用冷盐水灌注导管头端电极进行放电消融。预设能量30～40 W，预设温度43℃，盐水灌注速度在放电过程中为17 ml/min，放电间歇持续流速为2 ml/min。每一点放电至局部双极心内膜电图振幅降低90%或有效放电至30 s，并将其标记在三维构型上。

1.4 消融终点

①消融后即刻房颤消失，不能被诱发;②环肺静脉线完整，无明显未消融到的区域;③肺静脉电位消失或间断出现，与心房活动无关。消融过程完成后未能转为窦性心律者，予以200 J体外同步电复律。对术前合并房扑者则需要同时消融三尖瓣环-下腔静脉峡部。

1.5 术后用药及随访

术后第2天开始口服华法林，保持INR在2.0～3.0之间，术后1月后如无房性心律失常复发则停药;低分子肝素用至术后3天停用;口服胺碘酮3个月。于术后1个月及3个月至医院随访，包括Holter、心电图及心脏超声，在此期间经常对患者进行电话随访，以了解患者症状。消融疗效判定标准:①显效，术后无既往类似心悸不适，无房颤发生;②有效，术后仍有心悸不适发作，但发作的频度和持续的时间为术前的30%以下，且持续时间不超过60 s，抗心律失常药可控制;③无效，术后房颤仍然频繁发作，持续时间超过60 s，且药物不能控制。

2 结果

2.1 消融过程

50例患者完成双侧环肺静脉线性消融，12例完成单侧肺静脉隔离，其中6例伴房扑者行峡部消融，4例左房直径大于50 mm者行左房顶部线性消融;另外2例患者术中出现心包填塞未完成手术。环肺静脉消融时，22例患者为房颤心律，其中17例术中转为稳定的窦性心律，5例消融后仍为持续的房颤心律，静脉推注胺碘酮150 mg后，予200 J体外同步直流电复律，转为窦律。消融后52例患者肺静脉电位均消失，10例患者肺静脉内存在自发电位伴传出传入双向阻滞。消融时间为150～300 min，平均(180±30)min，放射线时间32～76 min，平均(45 ±18)min。

2.2 并发症

共出现并发症6例，主要包括心包填塞2例、少量心包积液2例、下肢股静脉血栓1例、股动静脉瘘1例，无死亡病例;并发症发生率为9.37%。其中1例心脏填塞患者经心包穿刺引流后病情稳定，1例经心胸外科手术治疗病情稳定。

2.3 随访结果

患者出院前、术后1、3小时进行12导联心电图和24 h动态心电图检查。随访结果表明，64例患者中46例消融成功，成功率为71.8%;8例有效，有效率12.6%，症状轻微、持续时间短暂，故选择接受药物治疗。5例房颤复发，3例术后频发房性期前收缩、房速，8例患者均再次接受消融，5例成功，1例有效，2例再次复发;根据术中电生理检查7例为肺静脉与左房间传导恢复，再次行肺静脉隔离;1例房速为左房内折返，行左房顶部线性消融终止房速;二次手术总成功率为79.7%，有效率15.6%。

3 讨论

目前认为肺静脉是房颤发生和维持的重要解剖结构，肺静脉能够自行发放电活动，其发放的短阵式持续电活动传导至心房，早期可以触发房性期前收缩、短阵房速，然后逐渐发展为阵发性房颤，最终进展为持续性或永久性房颤。在本研究中我们发现，部分患者肺静脉完全隔离后房颤终止;部分患者在消融过程中房颤已终止，但肺静脉内仍存在高频电活动或自发电位;8例房速患者均在肺静脉隔离后房速终止;房颤复发患者二次手术时电生理检查示肺静脉与左房间传导恢复，再次行肺静脉隔离后房颤未再复发。这些现象证实了肺静脉局灶触发房颤的学说［2］。

房颤导管消融术式包括肺静脉阶段性电隔离术、环肺静脉电隔离术、左心房线性消融和心房内碎裂电位消融等。国内较多使用的是环肺静脉电隔离术，该术式是在三维标测引导下建立左右两个肺静脉前庭主消融环，消融线在肺静脉口外0.5～1.0 cm，沿肺静脉与左心房交接部走行实现肺静脉电活动与左心房电活动的完全隔离。本研究在En-Site3000三维标测系统指导下，对起源于肺静脉的64例房性心律失常包括持续性房颤、阵发性房颤和房速，行肺静脉电隔离术。首次消融成功率为71.8%，有效率12.6%，二次消融成功率为79.7%，有效率15.6%。这一结果与世界各大中心报道的房颤导管消融治疗的成功率基本一致［3－4］。

随着经验的积累和影像技术的完善，房颤导管消融治疗的严重并发症显著下降，较常见的并发症有心脏穿孔/心脏填塞、血栓栓塞、肺静脉狭窄以及消融术后房性心动过速、左房-食管瘘等。本研究采用的是环肺静脉电隔离术，因此未出现肺静脉狭窄;术中充分抗凝而无栓塞病例，但有1例股静脉血栓形成，可能与术后压迫止血时间过长有关;严重并发症主要是2例心包填塞，1例与导管在左心耳操作不当有关，另1例是由于同一部位消融功率过大、时间过长导致穿孔(外科手术时证实)，但这两名患者均因及时发现并发症而得到及时处理后病情稳定。可见，在EnSite3000三维标测系统指导下，环肺静脉电隔离术治疗起源于肺静脉的房性心律失常包括持续性房颤、阵发性房颤和房速是安全、有效的。

［1］Haissaguerre M，Jais P，Shah DC，et al.Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins［J］.N Engl J Med，1998，339(10):659－666.

［2］Fuster V，Ryden LE，Cannom DS，et al.ACC/AHA/ ESC 2006 guidlines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary:a report of the American college of cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation)［J］.J Am Coll Cardiol，2006，48(4):854－906.

［3］Pappone C，Santinelli V，Manguso F，et al.Pulmonary vein denervation enhances long term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation［J］.Circulation，2004，109(3):327－334.

［4］Ouyang F，Antz M，Ernst S，et al.Recovered pulmonary vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular isolation of the pulmonary veins:lessons from double Lasso technique［J］.Circulation，2005，111(2):127－135.

Clinical research of circumferential pulmonary vein isolation guided by Ensite3000 3D mapping system in patients with atrial arrhythmia

HUI Jie，ZOU Cao，LIU Ming，SONG Jian-ping，CHEN Dan，JIANG Bin，JIANG Ting-bo，LI Xun，YANG Xiang-jun

(Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou Jiangsu 215006，China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of circumferential pulmonary vein isolation guided by Ensite3000 3D mapping system in patients with atrial arrythmia.MethodsConsecutive patients with atrial arrhythmia underwent circumferential pulmonary vein isolation guided by Ensite3000 3D mapping system.Disappearance of pulmonary vein potential was considered as the ablation endpoint.Success was defined as without atrial tachyarrhythmia after 3 months，as well as asymptomatic atrial tachyarrhythmia.ResultsClinical success achieved 71.8%and the effective rate was 12.6%in 64 patients.Severe complications included 2 cases of pericardial tamponade and 2 cases of mild pericardial effusion，1 case of femoral embolism and 1 case of arteriovenous fistula.There was no death case.ConclusionCircumferential pulmonary vein isolation guided by Ensite3000 3D mapping system is an effective therapy and safe for patients with atrial arrhythmia.

3D mapping system;atrial fibrillation;atrial tachycardia;circumferential pulmonary vein isolation

R541.71;R454.1

A

1008－0740(2012)02-0079-03

惠杰(1959—)，江苏苏州人，主任医师，硕士生导师，研究方向为临床心电生理学;邹操(通讯作者)，nkzc75@hotmail.com