急性酒精中毒后颅脑损伤20例的麻醉处理

谈应华，桂贤亮，沙 轶

（中国人民解放军第一七一医院麻醉科，江西 九江332000）

由于急性酒精中毒患者的病情发展快，麻醉处理不当常造成严重后果，而对颅脑外伤的患者，处理好降低颅内压与扩容之间的关系又有特殊要求。中国人民解放军第一七一医院2011年1月至2012年4月对20例急性酒精中毒后颅脑损伤患者进行麻醉处理，取得了一些临床经验。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

20例急性酒精中毒后颅脑损伤患者，男15例，女5例，年龄18～69岁。致伤原因有车祸﹑摔伤或斗殴。术前明确诊断脑外伤合并内脏损伤12例，其中颅骨凹陷性骨折8例，2例合并有脾破裂，2例合并有肠破裂，内脏损伤有8例，经剖腹探查证实颅内血肿合并肝破裂和肠破裂各1例。本组病例中，有8例患者进入手术室时 SBP<12 kPa，HR>100次·min-1。

1.2 麻醉前准备

1）持续吸氧并保持呼吸道通畅，尽量置入胃管行胃肠减压，其中插胃管10例，呼吸频率低于8次·min-1者，给予辅助呼吸或插管后控制呼吸。2）所有病例术前肌内注射西米替丁300 mg。浅昏迷﹑HR<100次·min-1者肌注鲁米那0.1 g，阿托品0.5mg；深昏迷或HR>100次·min-1者仅肌注东莨菪碱0.3 mg。对醉酒发生谵妄、兴奋的患者，禁止使用巴比妥钠药，否则有诱发严重中枢抑制的危险，肌内注射维生素 B1 100 mg、烟酰胺（NAA）100 mg、维生素B6 100mg，加速乙醇在体内氧化过程，迅速降低乙醇血浓度。 3）监测 SBP、DBP、MAP、HR、SpO2、尿量及血球压积，并快速监测血糖，根据血糖结果输注液体。SBP<12 kPa，有休克表现者，开放2—3路静脉以利扩容。

1.3 麻醉方法及处理

本组20例患者均选择静吸复合麻醉，在保留自主呼吸状态下行气管插管（6例躁动患者辅用咪达唑仑镇静后进行操作），气管插管成功后行序贯麻醉诱导，接麻醉机调整好各参数。麻醉维持顺式阿曲库铵，芬太尼，咪达唑仑靶控输注，间断吸入异氟醚。术中有5例颅骨瓣打开后血压下降3.25～6.33 kPa，经加快补液输血或少量血管活性药后血压恢复平稳。本组20例中有17例出现的心律失常，其中窦性心动过速8例﹑早搏4例﹑T波改变5例，在合理补液、抗休克治疗、纠正电解质及酸碱失常后均得以改善，其余麻醉过程平顺。

2 结果

本组病例麻醉过程中无死亡。术毕13例呼吸恢复良好，拔除气管导管送回病房，4例呼吸恢复欠佳带管回病房，接呼吸机辅助呼吸，3例气管切开后送回病房。

3 讨论

患者伤前都有过量饮酒和饱食。酒精本身可引起意识障碍，颅脑外伤后脑功能受损，合并内脏损伤者如有休克或处于休克前期又进一步加重脑功能障碍。患者可有呼吸浅慢甚至呼吸道梗阻，故首先要保持呼吸道通畅，常规吸氧，辅助呼吸。饱食和酒精刺激可导致胃酸分泌大量增加，要特别注意防止反流误吸，最好术前常规插管。术前并给予西咪替丁对防止呕吐、反流、误吸有一定预防作用[1]。

有休克或处于休克前期者应积极扩容，对于无休克者，由于颅骨骨瓣掀开可引起血压骤降，也需适当加快补液速度。而颅脑外伤患者为降低颅内压常须使用脱水和利尿药，故须正确处理好降低颅内压与扩容之间的关系。气管插管后即保持头高位，适当过度通气，给地塞米松和脱水、利尿药，以减轻脑水肿降低颅内压。扩容时以胶体液为主，如血浆代用品、低分子右旋糖酐及血液，辅以一定晶体液，如平衡液、10%葡萄糖。

急性酒精中毒患者虽然对各种麻醉药的耐受性都无特异性，但酒精本身的麻醉作用可使巴比妥类、神经安定类、吗啡类和全身麻醉需要量减少，故须严防逾量[2]。对休克者硫喷妥钠、异丙酚及强效吸入麻醉药应慎用，确保血流动力学稳定。羟丁酸钠可使咽喉及气管反射减弱，浅麻下可减轻插管对颅内压和循环的不良影响，又可使收缩压增高，脉压增大，脉搏有力且减慢，增加心肌对缺氧的耐受力，改善末梢循环[3]，这对休克患者是有利的。

纳洛酮是阿片样物质的特异性拮抗剂，能促使乙醇在体内转化，有催醒作用，静脉注射0.4~0.8mg后1~2 min血浓度达高峰，清除半衰期1 h，可重复使用[4]。本组患者应用纳洛酮作为催醒剂，解救酒精中毒引起的意识障碍收到满意疗效。

[1]盛卓人，况铣，李文硕.临床麻醉学[M].上海：上海科技文献出版社，1997：121.

[2]应诗达.疑难合并症麻醉学[M].北京：中国医药科技出版社，1998：209-210.

[3]段世明，郑斯聚.麻醉药理学[M].上海：上海科技文献出版社，1997：62.

[4]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京：人民卫生出版社，2005：835-836.