中心静脉置管在小儿血液净化中的应用与护理

黄心影

（江西省儿童医院肾内科，南昌 330006）

血管通路为小儿血液净化的“生命线”。由于小儿本身的生理特点，血管小，建立血管通路难度大，容易发生感染、出血、导管脱落等并发症。故如何做好血管通路的护理就显得至关重要，江西省儿童医院2001年9月至2010年12月对265例患儿成功建立了中心静脉置管进行血液净化治疗，取得较好的治疗效果。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组265例血液净化患儿中，男172例，女93例，年龄12d～1岁22例，＞1～4岁48例，＞4岁195例。原发病:急性肾炎85例，急进性肾炎5例，急性肠炎7例，溶血尿毒症31例，鱼胆中毒14例，蘑菇中毒16例，鼠药中毒4例，毒物中毒5例，蜂蜇中毒1例，出血热2例，多脏器功能衰竭5例，重症过敏性紫癜90例。血液净化方式因病情而异，有血液透析、血液灌流，均采用中心静脉留置导管建立血管通路。

1.2 方法

1.2.1 材料

选用佛山市南海百合医疗科技有限公司生产（5.0～8.0Fr）的双腔导管，静脉穿刺包，2%利多卡因，肝素盐水，棉质敷料，碘伏等。

1.2.2 置管方法

采用Seldinger技术经皮中心静脉插管，插管部位常选用股静脉，其次颈内静脉。婴幼儿均在手术室全身麻醉下进行；年长儿在血液透析室进行，局部浸润麻醉。采用股静脉置管［1］:选择腹股沟韧带中点下方约2cm，股动脉内侧0.5～1cm处，针柄与皮肤呈45°朝股静脉近心端方向剌入，边进针边回抽，见有暗红色血液回流后，置入导丝，经皮肤扩张器扩张后置入导管，注入肝素生理盐水，无菌纱布覆盖，用胶布固定于皮肤。

2 结果

265例患儿均插管成功，血流量20～150mL·min－1。双腔留置导管使用情况:血流不畅导管内血栓形成12例，导管相关性感染6例（其中全身感染1例，局部感染5例），导管口渗血9例，导管脱落2例。本组265例患儿共进行血液净化1030例次，留置时间最长的28d，最短的2d，平均15d，1例透析2次自行拔管。

3 护理

3.1 置管时的护理

向患儿家属介绍深静脉置管的目的、方法、部位和需要配合的具体要求，获得家属同意后再进行穿刺，同时了解患儿的一般情况。

3.2 置管术后的护理

用2mL加生理盐水3mL分别注射动、静脉侧各1.5mL关闭夹管，拧紧管赗，用碘伏消毒导管口后，无菌纱布包扎导管末端，并固定，再次用碘伏消毒创口，导管及周围皮肤不作缝合固定，用透气敷料覆盖，其上再加无菌纱布加压固定，等待治疗。

3.3 治疗前导管的护理

治疗接管时，必须严格无菌操作，带无菌手套，铺无菌治疗巾，用无菌纱布包住导管末端并拧开管帽，严格消毒，用10mL的空针抽吸动脉、静脉管腔内上次封管时注入的肝素盐水，确定无血栓后夹紧管夹并从静脉端注入首剂肝素量，禁止从导管内推入凝血或者强行将肝素注入已阻塞的导管，关闭管夹，连接管路开始血液净化，将连接处覆盖无菌巾，固定管路。

3.4 治疗中病情的观察

严密观察生命体征，血管通路及体外循环管路的通畅，要认真检查导管固定是否牢靠，局部有无渗血，血肿，尤其对穿刺过程欠顺利者，在使用抗凝剂后，更易发生出血，故应随时观察局部血肿情况，同时检查管路是否通畅，血流量是否满意。

3.5 治疗结束封管的护理

患者治疗结束时，应常规消毒导管并用无菌注射器注入生理盐水5～10mL以冲净管内血液，再注入1.5～2mL含1000～2000U的肝素钠生理盐水，以防管腔内血栓形成，高凝者必须加大肝素量，以确保管路通畅，最后用已消毒的肝素帽封闭管口并将导管用无菌敷料包扎。

3.6 拔管的护理

拔管后，用无菌纱布压迫穿刺点20～30min，无出血和血肿后胶布固定纱球，再嘱患者家属继续压迫穿刺点直到回病房，平卧4h，并注意观察有无出血。

3.7 常见并发症的护理

1）感染的护理:导管出口局部感染时，导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红肿热，应予局部定时消毒，更换敷料或口服抗生素，一般炎症即可消退。全身感染，临床常见的是患儿治疗开始1h左右出现寒战，全身颤抖，随之发热，在排除其他感染的前提下，应首先考虑留置导管的细菌繁殖至全身感染的可能，临时导管一般给予拔出，并将留置导管前端剪下做细菌培养，合理使用抗生素。

2）出血的护理:表现为导管皮肤出口处局部渗血，或血肿形成，常见于穿刺经过不顺利者，与反复穿刺血管损伤较重有关。使用抗凝更易出血，一旦发生，立即通知医生，并局部压迫止血，同时调整抗凝剂的用量，必要时拔管止血。

3）血栓形成的护理:留置导管因使用时间长或患儿高凝状态，肝素用量不足或管路受压，扭曲则易引起血栓形成。①单路阻塞的处理:改变体位；让患者咳嗽；如果没有阻力，可以用力推注无菌盐水，以便管夹离开静脉壁；如果单路阻塞发生于A腔，可以考虑倒置血路，把动脉血路和静脉血路接头反接，再循环是可以预防的。②血栓形成处理:绝不能从阻塞的管腔强行推注血栓，如果导管被阻塞，首先检查以明确是否扭结。如果血栓是新的，可以用10mL注射器轻柔地吸出凝块，如果推注仍然缓慢或者根本不能回抽，应用尿激酶溶栓法将5～10万U的尿激酶加3～5mL的生理盐水，分别注入动静脉管内，保留30min，90%～95%的血栓可以溶解。

3.8 加强对患儿的健康教育

向患儿及家长介绍保持导管无菌状态的重要性，置管部位皮肤保持清洁干燥，如敷料潮湿，立即更换，切勿牵拉导管，防止患儿无意识自行拔管，避免剧烈运动，以防导管脱落引起大出血，一旦脱落，立即压迫止血。衣着要舒适宽松，注意保暖，加强营养

4 小结

中心静脉置管可作为小儿血液净化最佳血管通路，减少了患儿反复穿刺带来的痛苦，置管部位股静脉最佳，股静脉管腔粗大，位置固定，走行直，周围无重要结构，比直接穿刺容易固定，避免针头脱出引起血肿，导管尖端有多个侧孔，不易堵塞，血流充分、稳定［2］。所以此操作简单，容易掌握，安全系数大，成功率高，并发症少。

导管留置时间的长短与护理质量密切相关，置管前宣教和严格的无菌操作及置管后的精心护理是提高导管使用率，防止并发症发生的重要保证。所以置管期间做好对患儿的宣教尤其重要。股静脉置管易发生感染，此导管除血液净化外，不做其他用途，如输液、抽血等［3］。

血液灌流患者肝素剂量较大，易引起出血及局部渗血，可在治疗结束后，缓慢静脉推注鱼精蛋白以中和肝素（鱼精蛋白的用量与肝素比例为1∶1）。

［1］王质刚.中心静脉留置导管在血液透析中的应用［J］.肾脏病与透析移植杂志，2002，11（4）:350－351.

［2］卞维静，张凌，付芳婷，等.带CUFF中心静脉导管作为血液透析通路的临床分析［J］.中国血液净化，2002，12（1）:16－18.

［3］廖凌洁.对血液净化过程中中心静脉置管并发症的循证护理［J］.内科，2007，2（1）:132－134.