咳嗽变异性哮喘治疗方法探讨

□文/赵维果 郭荣彦 张贤梓

（石家庄栾城县医院 河北·栾城）

咳嗽变异性哮喘（CVA），又称咳嗽型哮喘，是一种以EOS为主的多种炎性细胞浸润、气道高反应性（AHR）、末梢气道痉挛性发作为主的一种疾病。CVA是哮喘的一种特殊类型，是典型哮喘的前期表现。我国儿童哮喘的患病率为0.5%～2%，婴幼儿可达5%左右，其中CVA约占1/4左右。

一、咳嗽变异性哮喘的病因

（一）诱发因素

1、呼吸道病毒感染。病毒感染造成气道组织损伤，血管内皮及气道上皮细胞表面的alCAM-1表达增加，与炎症细胞表面的淋巴细胞功能相关抗原（LFA-1）结合，介导炎症细胞的聚集及跨血管内皮转移形成炎症，导致气道高反应性的形成。同时，气道上皮表面的alCAM-1可作为鼻病毒受体，成为病毒性呼吸道感染入侵的门户。

2、特应性体质。研究证实过敏性鼻炎患者用乙酰胆碱或组织胺作激发试验时约半数气道反应高于正常人，认为抗原抗体反应所引起的支气管迟发性过敏性炎症是导致本病气道非特异性反应增高主要原因。此外，父母亲有哮喘病史也是CVA患者的遗传因素之一。

3、空气污染和被动吸烟。空气污染和被动吸烟可刺激气道上皮释放白三烯B4等炎性介质，引起气道炎症，造成气道局部收缩，刺激咳嗽发作。如痰中性粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（CM-CSF）的表达、尿中白三烯代谢产物活性监测、血中IL-8/IL-10/mRNA表达比例的异常等。

（二）高危因素。生活环境如居室拥挤和饲养宠物，各种过敏原和物理变化如花粉、尘螨、化学刺激物、烟雾及冷空气刺激或运动等对儿童CVA的发病均有不良的影响。

（三）难控因素。下述因素亦可导致CVA难以控制：第一，患者不能积极接受治疗，不能按照医嘱坚持长期规律服药，即患者顺应性较差；第二，引起的病因CVA未能发现并消除，如过敏原不能确定，居住环境恶劣等易诱发CVA发作，若不针对病因进行治疗，单用止咳药物则收效不大；第三，在服止咳药物的过程中产生了药物耐受性；第四，频繁更换药物，加药或撤药时又未按照递增或递减的规律进行；第五，在药物治疗中，出现药物副作用，迅速中止该药，而新换的药物尚未达到有效血清浓度，致使CVA发作；第六，患者对环境的适应能力、社会心理障碍及情绪波动等增加了治疗上的困难。由此可见，治疗CVA除了寻找到病理因素外，生理因素、人为因素都要加以消除。

二、CVA的治疗

CVA的治疗问题较为棘手。首先要对治疗CVA失败的原因进行全面分析，选择适当的治疗方案，如药物治疗、物理治疗及其他治疗。

（一）药物治疗。根据正确的诊断和分型，结合合适的治疗原则，选用适合该临床类型的药物，调整药物的品种及剂量，且剂量要足，疗程要长。

1、西药治疗：主要药物有糖皮质激素、支气管扩张剂、抗变态反应及稳定肥大细胞的药物等。

（1）糖皮质激素。增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体膜的稳定性，抑制免疫反应和减少抗体合成，从而使组胺等过敏活性物质的释放减少和活性降低，并能减轻抗原－抗体结合时激发的酶促过程，抑制支气管收缩物质的合成和释放，抑制平滑肌的收缩反应。常用药物有丙酸氟替卡松、布地乃德、沙美特罗替卡松等。

（2）β2受体激动剂。β2受体激动剂通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒及其介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛摆动等缓解哮喘症状。选择性β2受体激动剂如沙丁胺醇、叔丁、喘宁等。治疗首选气雾剂吸入。短效β2受体激动剂药物松弛气道平滑肌作用强，是缓解轻、中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘的预防。长效β2受体激动剂（如沙美特罗、班布特罗和福莫特罗）分子结构中具有较长的侧链，因此具有较强的脂溶性和对β2受体较高的选择性。其舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。适用于哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和持续期的治疗。

（3）磷酸二酯酶抑制剂。可直接松弛支气管平滑肌，对处于收缩痉挛状态的支气管作用尤为明显，并可抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺，具有抗炎作用，能加强膈肌收缩力，降低易疲劳性。口服茶碱控释片、茶碱缓释片，具有血药浓度平稳、作用持久、不良反应少等优点，尤其适用于有夜间症状的CVA患者。

（4）M胆碱受体拮抗剂。可有效阻断大气道M受体，增高咳嗽反射阈值，减轻咳嗽症状。主要药物为溴化异丙托品（爱喘乐）气雾剂吸入等。

（5）白三烯受体拮抗剂。有解痉及抗炎作用，连续使用不易产生耐药性，且停药后症状不反跳，可作为β2受体兴奋剂和糖皮质激素的辅助治疗，以减少二者用量和疗程。常用药物有扎鲁斯特和孟鲁斯特等。

（6）抗过敏和肥大细胞稳定剂。色甘酸钠吸入或氯雷他定、酮替芬口服治疗2周左右，咳嗽症状可明显缓解或消失，但停药后症状易复发，故必须指导患者坚持用药，治疗应持续2～3个月，以巩固疗效。

（7）大环内酯类。可通过抑制哮喘患者肺泡巨噬细胞释放肿瘤坏死因子、抑制中性粒细胞超氧化物及稳定中性粒细胞膜而起抗哮喘炎症作用，联合应用时可减少激素的用量。

2、中医治疗。目前，小儿咳嗽变异性哮喘采用中医辨证治疗已有了很大进展，不同医家采用不同的辨证分型和不同的治疗手段，均取得了很好疗效。

（1）中医内治。采用不同的分型进行治疗：

①宣肺化痰。方用三拗汤合清金化痰汤加减。药用麻黄3～9g，杏仁、黄芩、栀子、知母、桑白皮、陈皮各 5～10g，桔梗 3～5g，瓜蒌、麦门冬、贝母、茯苓各 6～10g，甘草3～5g。治疗小儿咳嗽变异性哮喘48例，取得满意疗效。

②祛风解痉，润肺利咽。方用玄参10g，麦冬 10g，桔梗 5g，杏仁 10g，牛蒡子10g，广地龙 10g，蝉衣 6g，炙僵蚕 10g，炙蜈蚣 2g，炙远志 6g，生甘草 5g，1 剂/日，早晚分服，咳嗽止后再巩固服药1周，治疗40例脉冲振荡法检测（IOS）表明，CVA患者气道阻力治疗后显著降低，效果显著。

③扶正祛邪，益气祛风，宣肺化痰。方选玉屏风散合杏苏散加减，服药期间不用抗生素、激素、支气管扩张剂和其他止咳药物。7日为一疗程。治疗58例。结果痊愈46例，好转10例，无效2例，总有效率96.55%。

④止咳化痰，降气平喘。用桂龙咳喘宁胶囊治疗小儿CVA，1个月为1疗程，连服1～2个疗程，治愈率为85.5%。疗程结束随访6个月，复发率为21.2%。

⑤宣肺补肾。方用麻黄3～5g，苦杏仁5～10g、地龙 5～10g、白僵蚕 5～10g、紫苑5～10g、五味子 5～10g、山茱萸 5～10g、淫羊藿 5～10g、款冬花 5～10g、甘草百部 3～5g守宫3～5条组方，根据不同年龄给予不同剂量，每日一剂，分2～3次温服。4周为1疗程。结果显示此方具有宣肺止咳、补肾纳气之功效。对小儿咳嗽变异性哮喘有较好疗效，可降低可溶性细胞间粘附因子水平，改善气道的高反应性，抑制气道的炎症，提高机体的免疫功能。

（2）内外合治。中药穴位贴疗法治疗，选用白芥子7g，延胡索7g，细辛、甘遂各4g，用鲜生姜汁与醋适量搅匀制成3g的块状软膏，选择天突、膻中两穴以及肺腧、膈腧左右对称4个穴位贴敷。连续治疗3次为1疗程，每次间隔时间10天左右，贴敷时间为夏季的头伏、二伏、三伏，连续治疗3年。在中医经络学说的整体观念指导下，通过冬病夏治，起到扶正化瘀的全身治疗作用，消炎调节全身免疫，降低气道的反应性，减少发作次数，最终达到治愈哮喘的目的。

（3）中医中药抗过敏治疗。针对过敏性体质幼儿，现代药理研究证明，中药复方、单味中药及其提取物可在过敏反应的各个环节发挥作用，如抑制IgE的形成，保护和稳定肥大细胞膜，减少和防止其颗粒脱落，抑制SAS-A、组织胺等过敏介质的释放以及提高细胞cAMP水平，消除超敏介质，中和变应原等，并使细胞内外物质交换和代谢异常等得到缓解，进而抑制抗原抗体反应和过敏介质所造成的靶器官组织细胞损伤，使临床症状得到改善或消除。同时，有一些中药除通过调节细胞免疫和体液免疫发挥抗过敏作用外，还可不同程度地增强机体非特异性免疫功能，发挥肌体的自身能动性，有助于某些顽固性过敏性疾病的消除。

（二）中西医结合治疗。中医治疗CVA取得了一定的效果，但中医起效慢，症状控制不明显，因此众多医家采用中西并用治疗CVA，可实现优势互补，既可以增强疗效，减少西药的不良反应，又能明显缩短临床用药时间，迅速控制症状，提高疗效，可体现中西医结合治疗本病的优点。

（三）饮食治疗。多吃清淡又有营养的食物，不吃易引起哮喘发作的食物和“发物”，少吃辛辣油腻的食品，多吃蔬菜水果，保持每日大便通畅。像萝卜、丝瓜、梨、香蕉、枇杷等。补钙除了可以促进骨骼生长，还具有抗过敏等功能。哮喘的孩子不应该多吃过甜、过咸的食物。

（四）家庭护理。CVA的患儿对气候变化较为敏感，冬春季为高发期，冷空气刺激为主要诱因，因而要做好保暖防护，特别是冬季清晨出门要穿暖和并戴上口罩；有些患儿运动后咳嗽加重，因而有此类哮喘患儿要避免剧烈运动；过敏体质的患儿应避免接触过敏源，如植物花粉、螨、真菌孢子、动物皮屑、食物中的鱼、虾或接触油漆染料等。

（五）增强机体免疫力。CVA的实质是变态反应性疾病，即因免疫功能异常而引起变态反应，因此要注意改善和增强机体免疫功能。

总之，CVA原因多方面，需要综合考虑，进行综合治疗。

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