1例高龄截瘫病人合并骨关节结核及大面积压疮的护理1）

阮 敏，肖金敏，陈小云，孙鸣明，李 娟

1例高龄截瘫病人合并骨关节结核及大面积压疮的护理1）

阮 敏，肖金敏，陈小云，孙鸣明，李 娟

1）为国家自然科学基金课题，编号：81000814。

外伤性截瘫病人多因外伤使脊髓受压、损伤或供血障碍而造成，表现为不同程度的运动、感觉、反射、括约肌和自主神经功能出现障碍［1］。截瘫病人因长期卧床，自主生活能力减弱，肌肉萎缩，大小便失禁等极易产生压疮。合并骨关节结核时，其免疫力下降，全身营养状况差，增加更多的并发症发生，如不加强治疗和护理，可危及病人生命。我科于2011年8月收治1例82岁截瘫病人伴踝关节结核、骶尾部大面积压疮的病人，经过43 d的精心治疗和系统护理，病人恢复良好出院。现将护理介绍如下。

1 病例介绍

病人，女，82岁。30年前因外伤致脐以下平面瘫痪，高血压病14年，2010年12月左踝关节无明显原因肿胀，并逐渐加重，2011年5月左踝关节出现2处皮肤破溃，伴淡黄色液体渗出，2次就诊当地医院，均建议行左小腿截肢术，病人及家属拒绝，并自服药物控制。2011年8月22日病人因发热、左下肢疼痛，皮肤破溃加重入院。入院查体：体温38.7℃，脉搏88/min，呼吸18/min，血压169/107mmHg（1mmHg＝0.133kPa），意识模糊，表情淡漠，消瘦，检查不配合，口腔内有破溃，脊柱无畸形及压痛，脐平面以下感觉消失，左踝关节肿胀，可见2处窦道，有淡黄色液体渗出，骶尾部有10cm×12cm难以分期型压疮，且有大量黄色黏稠液体渗出，伴有臭味。入院后完善相关检查，血常规示：白细胞16.5×109/L，血小板计数79×109/L，血红蛋白89g/L；血生化示：白蛋白 33g/L，钾 3.1mmol/L，钠 124 mmol/L；X线片示：左踝关节结核。入院后请口腔科会诊，积极给予抗感染、肠内营养支持及纠正电解质紊乱等治疗。完善相关术前准备后于8月26日在联合腰麻下行左踝关节感染清创术，9月13日在全身麻醉下行骶尾部压疮肌瓣转移术，术后根据结核菌培养结果，针对性使用敏感抗生素，加强抗结核、纠正贫血及压疮的治疗与护理，9月20日踝关节伤口愈合好给予拆线，9月27日骶尾部开始间断拆线，10月8日伤口愈合出院。

2 护理

2.1 术前心理护理 由于病人已瘫痪，生活无法自理，有自卑心理。长时间的心理压抑导致性格内向，不愿与人交谈，骨关节结核及压疮的治疗增加家庭经济负担，使病人自认为自己是家庭的累赘，心理状态表现出抑郁、悲观、孤独、自暴自弃等。我们从多方面进行心理调护，制订周密的生活计划，为病人提供足够的正性社会支持，使其充分感受到自身存在的价值，同时给予家属以充分的安抚和关怀，以免家人的不良情绪影响到病人的治疗及康复。对于病人的心理变化予以充分的理解、尊重，关心帮助，取得病人的信任，建立了良好的护患关系，使其积极配合治疗和护理。

2.2 术中护理 ①控制温度，术中控制室内温度22℃～24℃、湿度40%～60%；②保护受压部位，安置手术体位前，我们在重点受压部位给予美皮康泡沫敷料进行保护；③保持皮肤干燥，在医生消毒铺单时，尽量平整无皱褶，避免消毒液浸湿手术巾，若发生潮湿，及时更换；④补充血容量，病人在第1次手术中出血量超过200mL，输红细胞悬液400mL，输血时需加温至37℃左右；⑤做好与病房护士的交接班，压疮的防护是一个持续的过程，手术室护士在与病房护士交接班时，应对手术过程中的受压皮肤进行重点交接，并做好记录。

2.3 术后护理

2.3.1 术后生命支持 该病人处于82岁的高龄，体质差，2次手术创伤的应激及全麻药物，抑制大脑联络经路和后脑新皮质系统，兴奋边缘系统，术后会有噩梦、幻觉、谵妄等精神反应［2］，术后24h严密监测生命体征，观察病人意识变化，给予持续低流量2L/min～3L/min氧气吸入，仔细听取病人主诉，了解病人的精神状态与病情。

2.3.2 胃食管反流的护理 病人因外伤性截瘫30年，卧床期间，曾多次出现胃食管反流，并造成反流性牙侵蚀综合征、低蛋白血症、贫血、及口腔疡等症状出现。主要护理措施：①复方氯己定漱口水及碳酸氢钠注射剂漱口，1d3次，口腔护理，1d2次；②牛成纤维细胞生长因子溶液，涂溃疡处，1d3次；③留置胃管，病人因营养状况差，不能达到手术指证，而采用鼻饲进行肠 内营养混悬液1000mL/d，在鼻饲的第2天病人出现了腹泻、恶心症状。考虑是因营养液输注的速度及温度造成后，立即采用电子加温器，保持温度为37℃～40℃，减少冷营养液对胃的刺激，同时减慢输注速度，从术后的20mL/h～40mL/h，逐渐增加到100mL/h～120mL/h。输注前抬高床头20°～30°，持续至餐后30min。有研究病人表明，营养越差、持续时间越长，发生腹泻几率越高［3］，并且胃管的留置使食管相对关闭不全，更进一步减弱了咽反射，胃内容物易反流至口咽部经气管而误吸。因此在病人的营养状况逐渐得到缓解后，9月28日给予拔除胃管。

2.3.3 留置尿管的护理 截瘫病人因膀胱功能障碍常导致尿潴留或尿失禁，目前采用最多的护理措施是留置导尿，但极易引起泌尿系感染。病人自截瘫后无法自主排尿，一直留置导尿，10 d～20d更换尿管1次，长期卧床使病人活动减少、骨质疏松、体内钙代谢异常，并且病人刻意避免饮水来减少排尿次数，因此较常人更易形成结石。病人在留置导尿过程中因注意：①严格无菌操作，避免反复插入，尿袋不可以悬挂超过床位的水平位置，防止尿液的反流，增大逆行感染的机会；②选择合适尿管，病人82岁，尿道口出现松弛，留置导尿后3h，少许尿液漏出污染骶尾部伤口，将尿管更换成18号尿管后症状得到缓解。③会阴护理，采用0.5%聚维酮碘棉球消毒会阴部1d2次。④观察尿液颜色及量，留置导尿期间，每周进行尿检1次，鼓励病人每天摄入足够的水分，尿量维持在＞2 500mL，以稀释尿液。每周更换1次导尿管，减少尿路感染的发生。⑤排尿练习，长期留置导尿管，会对膀胱功能造成一定的损害，为防止膀胱挛缩，减轻病人病情恢复后膀胱功能的损害，应使膀胱充盈，训练自动反射性排尿［4］。开始2h夹管1次，以后4h按摩排尿，使病人排尿逐渐形成规律。

2.3.4 压疮的预防和护理 截瘫病人因长期卧床，肌肉萎缩，全身营养状况较差，皮肤感觉丧失，没有正常皮肤的疼痛刺激信号，是发生压疮的主要原因。手术病人是院内压疮发生的高危人群，压疮发生率高达4.7%～66.0%［5］。因此，护理采取：①全身及局部减压，使病人卧气垫床，用R型垫翻身2h1次，使用脚圈保护足跟，并做好床边交接班；②保持床单位清洁，每次排便后，用温水轻轻擦洗臀部及外阴，及时更换潮湿的床单位，避免大小便及汗液污染、侵蚀伤口，延迟拆线时间；③皮瓣移植护理，术后取侧卧或俯卧位，植皮区应固定、制动，并保持敷料清洁，术后2周内注意使髋关节维持伸直或者略屈曲，避免突然屈曲，以预防伤口被拉裂［6］。密切观察皮瓣血运，负压引流是否通畅，引流管是否折叠、扭曲或脱出，引流管装置是否保持负压状态，引流管的引流量、颜色及气味及时报告医生做相应处理，防止术区感染，病人术后未出现皮瓣坏死情况。

2.3.5 抗结核治疗和护理 结核病是一种慢性消耗性疾病，长时间应用抗结核药物，机体消耗异常增加，病人营养状况较差，体质消瘦，营养支持极为重要。在给予肠内营养的同时，静脉输入氨基酸1 000mL/d，根据化验结果及引流液输入成分血、白蛋白等以改善营养状况及增强体质；手术中取出窦道引流液做细菌培养，根据药敏结果选择亚胺培南抗感染治疗，继续抗结核治疗。

3 功能锻炼及出院指导

功能锻炼是外伤性截瘫病人的康复过程中的一个重要环节。由于病人截瘫平面以下的躯体运动功能丧失，病人已经出现肌肉萎缩，关节僵硬、足下垂等症状，因病人不能在医院进行完全康复，所以出院时，护理人员应教会病人正确地功能锻炼：①体位护理，病人卧床时，保持各关节处于功能位置，用小枕垫使髋膝关节轻度屈曲，踝关节保持中立位，防止足下垂、外翻、内收畸形；②排便训练，积极、认真地指导病人进行排便训练，帮助病人建立起反射性排便，定时排便，指压肛门法比较理想和经济［7］；③肌力增强训练，定期通过主动和被动活动各关节，每天4次或5次，每次15min～30min，卧位转移训练的程序为卧位—靠坐—扶坐—自坐，每天4次，每天5轮～10轮，按病情逐渐增加次数和时间，功能锻炼以病人不疲劳为度，缓解软组织萎缩，关节僵硬，促进血液循环，预防肺部及泌尿系的并发症，并增强病人的信心及热爱生活的积极情绪；④饮食指导，注意营养，多进食高蛋白、高维生素、高热量粗纤维食物，并少量多餐。鼓励多进食牛奶、鸡蛋、肉类等高蛋白、高维生素、易消化食物，纠正低蛋白血症及贫血现象；⑤坚持早期、联合、规范、足量、全程的治疗原则，遵医嘱继续药物四联抗结核治疗，禁止随意更改剂量、停药行为出现，定期门诊复查血象、血沉及肝肾功能，以便及时调整治疗方案。

［1］包永兰，胡佳成，林琳，等.综合护理干预对外伤性截瘫患者负性情绪及生活质量的影响［J］.护士进修杂志，2011，26（7）：1260-1262.

［2］丁佐梅，吴忆宏.老年人术后发生精神障碍的原因分析及护理［J］.护士进修杂志，2010，25（3）：544-545.

［3］魏娜，王春梅.肠内营养不耐受的危险因素研究［J］.护理研究，2008，22（9B）：2358-2359.

［4］潘有朵.外伤性截瘫患者泌尿系感染的危险因素分析及护理［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（9）：1785.

［5］Schoohoven L，Defloor T，Grypdonck MH.Incidence of pressure ulcers due to surgery［J］.Clin Nurs，2002，11（4）：479-487.

［6］徐淑红，肖燕，陈桂清.两种不同材料在截瘫病人大便失禁护理中的应用［J］.护理研究，2011，25（10B）：2678-2678.

［7］刘晓华，李泽辉.对外伤性截瘫病人实施综合护理干预的实践与效果［J］.护理研究，2010，24（7C）：1888-1890.

Nursing care of a paraplegic patient with oldeu ages complicated with bone and joint tuberculosis and a large area of pressure ulcers

Ruan Min，Xiao Jinmin，Chen Xiaoyun，et al
（Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region，Jiangsu 210002China）

截瘫；骨关节；结核；压疮

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.30.051

1009-6493（2012）10C-2875-02

阮敏、肖金敏、陈小云、孙鸣明、李娟（通讯作者）单位：210002，南京军区南京总医院。

2012-04-21）

（本文编辑 寇丽红）