集束干预策略降低PICC脱出发生率的研究

梅思娟，段培蓓

集束干预策略降低PICC脱出发生率的研究

梅思娟，段培蓓

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）作为一条长期、安全、无痛苦的治疗通道已广泛应用于临床，解决了浅静脉穿刺给药引起的静脉、组织损害以及反复穿刺带给病人的痛苦。随着PICC在临床的广泛使用，其带来的并发症逐渐受到医护工作者的关注。集束化策略是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患，其目的在于帮助医务人员为病人提供尽可能优化的医疗护理服务，提高所需的有效治疗及护理过程的可靠性［1，2］。预防PICC脱出、移位的中心静脉导管集束干预策略（central line bundle，CLB）包括正确固定导管、穿刺时尽量避开肘窝首选贵要静脉穿刺、更换敷料时自下而上去除敷料、透明敷料固定导管［3］。我院对PICC病人实施CLB，导管脱出、移位发生率显著降低。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 所有病例均来源于我院肿瘤内科、乳腺外科、消化肿瘤外科；置入PICC后经X摄片确认导管尖端位于上腔静脉内的病人。2010年5月—2010年10月置入PICC病人115例为对照组，共13 448个导管日，置管（130.11±62.37）d；其中男38例，女77例；年龄（54.0±12.4）岁；诊断：乳腺癌51例，胃癌27例，肠癌23例，其他肿瘤14例；置管静脉：贵要静脉83例，正中静脉14例，头静脉14例；置管部位：肘上45例，肘下70例。2010年11月—2011年4月置入PICC病人109例为干预组，共14 182个导管日，置管（116.94±63.53）d；其中男39例，女70例；年龄（56.0±11.2）岁；诊断：乳腺癌49例，胃癌25例，肠癌22例，其他肿瘤13例；置管静脉：贵要静脉85例，正中静脉14例，头静脉10例；置管部位：肘上42例，肘下67例。两组病人在性别、年龄、诊断、置管静脉、置管部位、留置天数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组采用常规PICC照护方法：置管前与病人或家属签署知情同意书、置管后使用导管维护手册向病人进行健康宣教、病人带管期间穿刺处敷料每周更换1次。干预组实施集束化照护策略，具体措施如下：

1.2.1.1 标准化PICC维护 研究表明加强对医护人员的培训，选择具有相关资质的护理人员进行置管和日常护理，能够有效降低PICC并发症［4］，PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护士进行。①建立PICC维护网络：由PICC质量控制小组（QC小组）（护理部成立）与PICC维护护士（每个护理单元发展1名）组成。②PICC维护流程标准化：PICC质量控制小组通过循证制定标准化PICC维护流程。③提供统一标准化PICC维护：住院病人在本病区、出院病人至静脉导管护理门诊由经培训、考核合格后的PICC维护护士按标准化维护流程进行导管维护。

1.2.1.2 妥善固定导管 无菌敷料的应用可预防导管的移动、脱出、折断、静脉炎、血栓形成、导管相关血流感染［5］，PICC质量控制小组运用问题根源分析（RCA）确定导管脱出的主要原因为透明贴膜粘贴不牢，在PICC维护流程中重点控制透明贴膜的粘贴质量，为此细化了透明贴膜粘贴步骤及方法：①待消毒液完全干燥后方可粘贴贴膜。②透明贴膜无张力固定，将导管摆成“U/L”状，从包装袋中取出9546HP TegadermTM 无菌透明贴膜，揭下底面衬纸，露出胶面，双手持两端，将胶面纵向贴到穿刺点皮肤及导管部分，再用手掌按下从中间向四周抹平，揭掉边框，撕掉两端纸片。③贴膜上的标记需注明：导管种类、规格和长度，日期和时间、导管长度、更换敷料的护士签名。粘贴后的贴膜须达到以下标准：贴膜以穿刺点为中心、下端粘贴至连接器翼形部分的一半；贴膜平整、无皱折；贴膜与皮肤及导管粘贴紧密，贴膜下无气泡；贴膜内导管弯曲自然，无直角形成；病人感觉舒适，无紧绷感。使用弹力丝袜将贴膜及导管附件套住，躁动病人适当使用约束带进行约束以防自行拔管或上肢过度活动导致脱管。

1.2.1.3 规范化健康教育 健康教育可提高病人对PICC置管的认知程度和置管的依从性，提高自我照护能力，避免PICC脱出［6］。按健康教育路径模式为PICC置管者实施健康教育：①置管前向病人或家属详细介绍留置PICC的目的、可能发生的并发症，经其仔细考虑后签署知情同意书。②置管当天向病人或家属详细讲解并发放自行设计、图文并茂的《预防PICC脱出健康教育处方》。③置管后1周内评价病人或家属对健康教育处方内容掌握情况，未掌握部分补充宣教直至完全掌握。④出院时告知病人居家期间PICC发生意外情况的处理方法，PICC长期护理手册中注明导管维护时间、地点、24h联系的电话号码。

1.2.1.4 提高病人自我照护依从性 PICC留置时间的长短与病人对PICC自我照护依从性关系密切。①培养病人自我照护依从性：住院期间每天指导病人置管侧上肢的活动、洗澡时置管部位的保护、观察贴膜及贴膜下皮肤的方法，在病人提高自我照护能力的同时逐渐形成自我照护的习惯。②督促病人PICC自我照护依从性：病人带管居家期间护士每周电话随访1次，了解病人是否每天观察贴膜的完整性及皮肤情况、是否按要求活动置管侧手臂、是否按时返院维护、有无意外情况发生，解答病人的疑问和咨询，督促和纠正病人不正确的PICC自我照护方法。

1.2.1.5 每天评估透明贴膜效能 透明敷贴一旦潮湿、松脱，需要及时更换［7］。为了能及时发现病人透明贴膜需要更换的情况，置入PICC成功后（X摄片示尖端位于上腔静脉内）立即建立床边PICC观察记录单，记录单为表格式，打“√”即可，内容包括：日期、贴膜完整、皮肤完好、无回血、备注、签名（注：备注项填写该表格中没有的异常情况及处理方法）。置管后24h内三班交接并记录，以后住院期间每天观察1次并记录，发现问题及时处理，病人每次住院均使用该PICC观察记录单。病人居家期间每天自行观察贴膜的完整性及其他观察要点，有异常情况电话联系或返院处理。

1.2.2 评价指标 2006版美国输液治疗护理实践标准中明确规定：如果导管尖端不在腔静脉内，则导管不应再作为中心静脉导管。因此，本研究中导管脱出的标准：病人PICC自置入至拔除期间发生导管外露长度增加＞0.5cm，X摄片示其尖端位于上腔静脉以外为脱出；导管外露长度增加＞0.5cm，X摄片示其尖端位于上腔静脉以内为移位。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用卡方检验，检验水准α＝0.05。

2 结果 对照组导管脱出发生9例（7.64%），每千个导管日发生率为0.67；实验组导管脱出发生2例（1.83%），每千个导管日发生率为0.14；统计学比较，χ2值分别为4.302、4.840，均P＜0.05。对照组导管移位发生21例（18.26%），每千个导管日发生率为1.56；实验组导管移位发生9例（8.26%），每千个导管日发生率为0.63，差异有统计学意义（χ2值分别为4.715、5.469，均P＜0.05）。

3 讨论

传统PICC照护方法注重护理人员对导管的维护，忽略了导管照护过程的连续性、病人自我照护对导管脱出的影响。集束化护理是护理质量管理中的过程管理模式，是一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能提高病人结局，它们的共同实施比单独执行更能提高病人结局［8］。本研究强化“指南”实施过程、在系统层面构建集束，体现以下特点：

3.1 确保PICC维护质量 在制定标准化PICC维护流程的基础上、细化透明贴膜的粘贴方法及标准，由经过培训、考核合格的PICC维护护士按统一、标准的操作流程进行导管维护。此方法即强调对人（维护护士）的管理、又把握对机制（维护流程）的管理；在过程控制中加强重点环节控制，从而能够确保导管的维护质量，有效降低导管并发症的发生。

3.2 提供PICC连续性观察 病人住院期间使用专门的PICC观察记录单，该记录单的使用期限为从病人导管置入开始直至导管拔出。PICC观察记录单的运用能使护士每天主动观察PICC相关情况、重视对PICC并发症的观察和及时处理、增强预防导管脱出的意识，通过护士每天的导管观察行为可直接地教会病人自己观察PICC的方法。病人居家期间护士每周进行电话随访1次，督促病人每天自行观察PICC。

3.3 重视病人自我照护依从性 病人PICC带管时间长、在治疗间歇大多选择居家修养。住院期间护士为其提供导管观察、维护、日常照护方法指导及并发症处理，出院后则完全依靠病人自我照护，自我照护依从性低的病人往往因为一些不符合要求的行为导致并发症的发生。临床路径在病人健康教育中的使用极大地增强了健康教育的计划性和目的性，显著提高健康教育质量和效果，更有效地促进病人良好行为的形成［9］。本研究通过健康教育路径的方法规范健康教育的内容、形式、步骤、效果评价，为置管病人提供规范、系统、连续性的健康教育；有效的监督是提高病人自我照护依从性的保证，住院期间着重培养病人自我照护依从性能力、居家时通过电话随访督促病人自我照护依从性的执行、纠正不良自我照护行为。

CLB作为一种主动的预防方案，起到“防患于未然”的作用，其应用的主要问题是缺乏实验性证据来构建集束［10］。本研究显示，CLB能显著降低PICC脱出、移位发生率，干预组11例导管脱出、移位的原因为：非PICC维护护士进行导管维护、贴膜松动、使用纱布敷料固定、病人居家期间未按时更换透明贴膜，相应地验证了本研究集束元素构建的合理性，在以后的PICC照护过程中需进一步提高执行力度。

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（收稿日期：2011-11-13；修回日期：2012-09-28）

（本文编辑 寇丽红）

Study on cluster intervention strategies to reduce incidence of PICC prolapse

Mei Sijuan，Duan Peibei（Traditional Chinese Medical Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu 210029China）

肿瘤；PICC；集束干预；脱出

1009-6493（2012）10C-2832-02

梅思娟，副主任护师，硕士研究生在读，单位：210029，江苏省中医院；段培蓓（通讯作者）单位：210029，江苏省中医院。

R47

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.30.026