1例妊娠急性脂肪肝合并多脏器功能不全综合征的抢救及护理

刘 琼，刘 敏，江源源，谢代琴，刘静兰

1例妊娠急性脂肪肝合并多脏器功能不全综合征的抢救及护理

刘 琼，刘 敏，江源源，谢代琴，刘静兰

妊娠急性脂肪肝（AFLP）是发生于妊娠晚期的与线粒体脂肪酸氧化障碍有关的，以肝细胞大面积脂肪性变为主要特征的急性重症肝炎，临床罕见，起病急、进展快、预后凶险，母婴死亡率分别高达75%及85%［1］，并发多脏器功能不全综合征（MOF）后病死率高达80%～90%［2］。我科于2010年10月收治1例妊娠急性脂肪肝病人，病情恶化迅速，短期内相继出现急性肾衰竭、肝衰竭、肝性脑病、代谢性酸中毒、消化道出血、大量腹腔积液、低蛋白血症、低钾血症、低血糖等多种严重并发症。经积极治疗和护理，病人入院后第8天由ICU转至普通病房治疗，第23天痊愈出院。现将治疗与护理报告如下。

1 病例介绍

病人，女，27岁，孕38＋5周，因胎膜早破在当地妇幼保健院自然分娩一活女婴，产后数小时发现巩膜黄染，会阴部侧切伤口出血不止转入我院治疗。入院前3d，孕妇出现厌油、乏力、纳差、腹泻，无明显黄疸，既往无肝炎病史。入院检查：体温38.3℃，心率138/min，律齐，未及杂音，呼吸26/min，血压151/100 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），意识清楚，皮肤及巩膜中度黄染，全身皮肤湿冷，皮下散在大面积淤斑，颜面水肿，双下肢重度水肿。心肺检查正常，下腹稍膨隆，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，双侧病理征未引出。宫底脐下4指，阴道检查流出暗红色不凝血。血常规：白细胞28.14×109/L，血红蛋白128g/L，血小板180×109/L；肾功能：尿素氮6.89mmol/L，肌酐155.8 μmol/L；肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）193U/L，总胆红素（TBiL）191.06μmol/L，直接胆红素（DBiL）145.17μmol/L，总蛋白（TP）52.48g/L，清蛋白（ALB）22.81g/L，球蛋白（GLO）29.67g/L，A/G 0.77，葡萄糖（GLU）17.3mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）35s，活化部分凝血活酶时间（APTT）98s，纤维蛋白原（Fbg）0.25g/L，凝血酶时间（TT）48.2s，D-二聚体309.86mg/L，3P试验阳性（＋）；腹部 CT示：脂肪肝征象。诊断为妊娠急性脂肪肝合并多脏器功能障碍。入院后一般情况恶化，伤口渗血及阴道大量出血（入院8h内出血量1 800mL），黄疸、水肿加重并出现肝肾功能不全，尿量减少，予阴道纱布填塞及宫颈裂伤缝合术止血，抗感染、抑酸、护肝、间断补充新鲜冰冻血浆、红细胞、凝血因子、白蛋白、营养支持等治疗。病情仍继续恶化，第3日出现腹痛、腹胀，大量腹腔积液，连续3d抽取腹腔积液共计3 500mL，呼吸困难，黄疸加重，代谢性酸中毒。第4日病人意识昏迷、肝肾功能重度受损、肝性脑病、PT显著延长、低钾血症、低血糖、低蛋白血症、上消化道出血，在维持前期治疗的基础上应用胆红素吸附联合连续性静-静脉血液滤过治疗（CVVH）6d，以后病情开始缓解，意识清楚，肝肾功能好转，入院后第8天由重症监护病房（ICU）转至普通病房治疗，第23天治愈出院。

2 护理

2.1 凝血功能障碍与出血的抢救 AFLP病人由于肝脏功能严重受损，凝血功能下降，加上组织水肿，产后宫缩乏力，易发生产后出血，而凝血功能障碍亦是MOF启动的原因。因此，加强出血的观察、及时止血、纠正凝血功能障碍是抢救成功的关键。护理上要做好以下几点：①密切观察子宫收缩及宫底高度，明确出血部位，准确估计出血量及判断出血性质，特别注意有无不凝血、新的出血点、切口慢性渗血以及皮肤的淤斑、淤点，警惕弥散性血管内凝血（DIC）的发生。②及时止血，纠正凝血功能障碍。遵医嘱使用宫缩剂及止血剂，补充各种凝血物质，必要时做好手术止血准备。③维持有效血容量，防止失血性休克。失血性休克会加重MOF的发展，根据心率、血压、中心静脉压（CVP）来指导输液量、速度及监测心功能，保证心、脑、肾等重要脏器的血液供应，及时纠正休克，改善缺氧状态。④及早建立2条以上静脉通道，抽血交叉配血，做好输血准备。⑤注意保护血管，采血或注射部位按压时间相对延长，以免出血不止或发生血肿。

2.2 急性肾衰竭的护理 AFLP并MOF的病人肾衰竭发生率较高，早期诊断肾衰竭，抓紧少尿期治疗十分重要。护士应密切监测每小时尿量、尿色、24h出入量、尿常规和肾功能。少尿期严格控制入量，减少含钾量高的药物、食物摄入，防止高钾导致心搏骤停。及时血液透析，以保护和促进肾功能恢复。本例病人行血浆置换6次，在此期间护理应注意以下几点：①遵医嘱配制置换液，在配液和换液过程中严格无菌操作，液体现配现用，注意配伍禁忌，避免输液反应。②注意维护体外循环的通畅和血浆置换仪器的正常运转，每小时记录机器参数，严密监测动脉压（AP）、静脉压（VP）、跨膜压（TMP）值及波动范围，CVVH 过程中的出入量，根据病人血压、中心静脉压及各项检查结果随时调整血流量、置换量及超滤量，以维持血液循环稳定。③深静脉置管的护理：上下机时严格无菌操作，置管处敷料一旦潮湿或被污染，应立即更换，以预防导管相关性感染。注意观察置管处有无出血、渗血、红肿、分泌物及导管固定情况。保持导管通畅，严格正压封管。经血浆置换后肾功能逐渐恢复，多尿期询问病人是否有口渴的感觉，尿量过多及时通知医生，检测有无低血钾、低血钠出现，遵医嘱补充足够的液体及电解质，保持水、电解质、酸碱平衡。

2.3 肝衰竭护理 由于肝细胞的大量坏死，胆红素代谢障碍，黄疸的深浅是病情轻重的重要标志之一［3］，也是最明显病情变化，故要监测黄疸的进展情况，如观察病人皮肤及巩膜黄染程度以及尿色深浅的变化，定期监测血清胆红素浓度。注意病人的语言和非语言行为、性格和行为表现、定向力和理解力、有无幻觉及意识混乱、球结膜水肿，及早发现肝性脑病的前驱期症状。尽量减少血氨的来源，血氨高及时灌肠并保持大便通畅。加强安全防护措施，必要时加床栏或约束带，以防发生护理意外。

2.4 腹腔积液及腹腔穿刺护理 每班测量腹围，定时监测腹内压，防止腹腔间隙综合征的发生。观察病人呼吸方式，取半卧位，以减轻腹腔积液对胸部的压迫，有利于膈肌活动，改善呼吸困难。抽取腹腔积液时严格执行无菌操作，一次抽液量不宜大于3 000mL，以免引起大量蛋白质丢失及水电解质紊乱而诱发肝性脑病。穿刺过程中应注意观察病人有无恶心、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等现象，观察腹腔积液的颜色，及时送检腹腔积液标本。术后穿刺部位应用无菌干棉签按压，用无菌纱布固定，防止溢液不止，引起继发感染。

2.5 消化道出血护理 病人入院第3天消化道出血，解黑色稀便5次，量500mL，意识处于昏迷状态。在护理上密切观察病人大便的量与色，有无呕血、吐血，保持呼吸道通畅，遵医嘱静脉用止血药及胃酸抑制剂；暂禁食，同时做好病人家属的解释工作，以取得其配合。禁食期间动态监测血糖变化，防范低血糖昏迷。

2.6 感染预防 AFLP病人免疫功能低下，易发生各种感染，是致死的主要原因［4］。护理上应保持病房清洁、安静，限制探视人员，落实好口腔护理、床上擦浴、会阴冲洗、留置尿管护理、乳房护理等基础及专科护理。监测体温的变化，遵医嘱随时留取血液、尿液、痰液等标本进行感染监测。根据药物敏感试验遵医嘱合理使用抗生素。各种操作严格执行无菌原则，避免一切感染机会。

2.7 心理护理 本病起病急骤，发展迅速，病情凶险，加之ICU环境、抢救任务的特殊性和病房封闭式管理，以及不能照顾婴儿和担心医疗费用，进一步加重病人的焦虑、恐惧、紧张等情绪障碍和心理压力。为此，护士主动向病人及其家属介绍ICU环境、工作人员和科室技术水平，建立和谐、信任的医护患关系，并与家属一起帮助病人树立战胜疾病的信心，从而提高病人配合医务人员的行为依从性。

3 小结

妊娠急性脂肪肝是产科的危急重症，其来势凶猛，很快进入MOF阶段。而AFLP发展为MOF，实际上是一个连续、动态的演变过程，ICU护士须熟悉ALFP病情特点及病变常累及的脏器，及时发现各种异常情况的早期表现，为早诊断、早治疗提供有力依据。妥善处理原发疾病，有预见性地做好重要器官功能的支持与护理，这是阻断MOF发病序贯过程、减少死亡率的关键。

［1］刘淑香，杨维军.妊娠合并急性脂肪肝抢救成功病例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（6）：381.

［2］张媛，樊尚荣.妊娠急性脂肪肝22例临床分析［J］.中国妇幼保健，2004，19（8）：43-45.

［3］王秀彩，王海兵，王玲.妊娠合并急性脂肪肝8例观察与护理［J］.齐鲁护理杂志，2007，13（20）：110.

［4］丁薏，陈义森.妊娠急性脂肪肝26例死亡分析［J］.中华妇产科杂志，1996，31（9）：558-559.

Salvage and nursing care of a case of acute fatty liver during pregnancy complicated with multiple organ dysfunction syndrome

Liu Qiong，Liu Min，Jiang Yuanyuan，et al（First Clinical Medical College of Sanxia University，Hubei 443003China）

1009-6493（2012）2B-0478-02

R473.71

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.05.057

刘琼（1982—），女，护师，本科，从事重症监护、临床护理研究，单位：443003，三峡大学第一临床医学院（湖北省宜昌市中心人民医院）；刘敏、江源源、谢代琴、刘静兰（通讯作者）单位：443003，三峡大学第一临床医学院（湖北省宜昌市中心人民医院）。

2011-02-28；

2011-11-20）

（本文编辑 张建华）