湘西民族地区村寨老年人健康服务质性研究1）

蔡桂阳，唐 莹，李德娟，贺慧阳

湘西民族地区村寨老年人健康服务质性研究1）

蔡桂阳，唐 莹，李德娟，贺慧阳

1）为吉首大学本科生校级科研项目，编号：10JDX029。

人口老龄化是全球面临的重要公共卫生问题和重大社会问题，我国在未富先老、社会保障未完善的背景下快速步入老龄化社会。第5次人口普查资料显示，我国近70%老年人在农村，老龄化数量与速度均呈城乡倒置状态，农村老年人的健康照护问题日益突出。目前我国有关老年人照料的学术研究和实践大多局限于城镇社区，对于农村地区的老年人健康照护少有涉及，以安居于偏远落后内陆山寨中少数民族老年人为对象的健康照护理论研究与实践开展更是寥寥无几，且目前对老年人健康照护研究多为描述性、定量性质。本研究采用质性研究方法，选择典型民族村寨，通过对少数民族老年人的访谈，深入探讨民族地区老年健康服务。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以湘西怀化市宝田侗族苗族乡宝田村少数民族老年人为研究对象，村中常住人口1 493人，老年人578人，占总人口的38.71%。2010年2月—2010年3月，随机选择10名老人入户进行半结构式访谈。访谈老年人纳入标准：①村中常住老年人，排除外来人员；②自愿参加本调查，并积极配合，有回答相关问题能力者；③年龄≥60岁。

1.2 研究方法 主要采用半结构式深入访谈、观察法进行质性研究，了解老年人对健康服务的真实感知和切身需求。访谈提纲及观察内容：①老年人个体及家庭整体现有生活状态，包括经济来源、日常生活行为习惯等；②老年人的健康状况与存在的健康问题；③老年人对医疗卫生服务的需求及感知。研究过程中研究者注重用移情、通情方式体察老年人的内心世界，以原话的形式纪录相关信息，并且对村寨环境、经济状况等方面进行整体评估，了解与现存问题的相关性，收集制约老年人身心发展的因素，最后写成访谈录。反复阅读访谈资料，逐句分析原始记录资料，掘取精要观点，提炼分层主题。

2 结果

2.1 受访老年人一般资料 年龄60岁～84岁，平均72.7岁；婚姻状态：在婚有老伴者5人，丧偶者4人，再婚1人；文化程度：文盲8人，小学1人，夜校1人；经济状况（按当地生活水准、自我评价、村干部评价以及实地观察评定）：一般4人，差4人，较好2人；医保情况：9人参加了新型农村合作医疗，其中1人享有低保；疾病情况：均患有慢性病，其中5人患有2种以上慢性病；离最近医疗机构的距离（含村卫生室）：1km以外3人，1 km以内7人；对当地医疗卫生服务评价：不满意7人（其中极不满意3人），还可以3人；赡养方式：三代同堂1人，四代同堂1人（老人与1个子女或几个子女合居、合灶、合事）；供奉式1人（老人独居，子女定期向老人支付货币和粮食），守巢式2人（虽与子女合住，但子女长期外出打工经商或季节性外出，留下家务活以及孙子女上学，由老人照顾），轮养式2人（几个子女由老人决定或几家议定，每个子女负责供养一定时间，负责衣食住行，并规定到时间的接送办法），寡居式3人（虽有儿有女，却谁也不靠，或想靠靠不上，只能自力更生，靠分得的土地收入以及微薄的劳动能力度日）。

2.2 主题分析 经过对资料进行归类、整理、分析、反思、提炼，得出2个主题。

2.2.1 主题一：村寨老年人健康服务需求处于较低层次 受访老年人健康状况差，均患有1种以上慢性病，子女外出或独居，家庭照料系统支持不足；年龄增长，身体机能下降，身体常受疾患侵袭，而老人受教育少，农村信息闭塞，健康自护知识缺乏，使老人的健康状况呈恶化趋势。这种情境下他们理应非常需要健康服务，但村寨老年人对健康服务的需求意愿并不强，主要停留在疾病的治疗方面。如蒋大爷（乡村退休教师）希望：“看病便宜、方便、效果好，政府加强医院管理......”。多数老年人对当前的医疗卫生服务不满意，时有有病不医或迷信替代求医现象出现。透露出老人对就近医疗机构及其服务的不信任与不认同，与农村基层卫生技术人才匮乏、服务水平难以提高等因素有关，但这并不意味着村寨老年人没有更多、更高层次的健康服务需求存在，这种需求正在提高。由于老年人在村落中散居，住址与医疗站相距甚远，就医不便，农忙时节看病耗费时间，限制了农村居民享受健康服务，有病“扛”字为先。张奶奶：“从我们家到诊所要走1h，路程较远，太不方便了，脚又患风湿病多年，疼得厉害，有病也就懒地看了”。个别老年人希望可以增加医疗服务点或者派医务人员上门服务，并期待能有县城的医疗专家下乡坐诊服务。在这方面，国家有三下乡的政策，也有对口支援的医疗扶持制度，但很多难以落实到村寨，偶有专家下乡，但因路途遥远，一般当日往返，时间短，所带医疗用品有限，多属一次性服务，难有效果。粟大妈反映“城里有医生来了，很多人都去看病，人太多、人很挤、还看不到病”。村寨老人日常生活照料与精神抚慰需求逐渐提高，老人希望子女除在经济上支持外，更希望子女抽出时间给予更多的陪伴和关怀。肖爷爷：“不要他们给我们多少钱，只要他们在我们身边，家庭和睦就够了”。但农村青壮年长期外出务工，农村传统家庭照护功能弱化已是不争事实，农村老年人高龄期生活料理与健康照护融为一体，提供相应服务是当下未雨绸缪之要事。

2.2.2 主题二：村寨老年人健康服务需求与服务利用缺乏主动性和积极性 虽然受访村寨老年人健康状况不佳，但大部分人对健康服务需求与利用较为消极，很多老人放任疾病发展，等待人生最后阶段的自然回归，缺乏健康维护的主动性和积极性，与其健康服务需求层次低两者间互为影响。归纳资料发现，老人经济状况差、农村医疗与社会保障制度欠缺、农村医疗水平较低、老人思想观念陈旧、健康维护意识不足等因素与这一境况密切相关。资料显示，当地经济较落后，村委会2008年调查结果显示本村经济收入每人每年为1 092元，主要以年轻劳动力外出务工获得，老年人则大多以种地为生。极少数老人可变卖农畜产品增加收入。粟大妈：“赶集时卖些鸡蛋和蔬菜，1个月也能卖几十块钱”。老年人大多数省吃俭用，其收入主要用于柴米油盐及医疗费用上，基本无其他消费。随着年龄的增长，不能再从事繁重的体力劳动，又不能像城市老年人那样退休，享受养老金。农村老年人在生活、医疗、精神等方面承受着较重的负担。许多老年人由于经济困难无法得到必要的医疗服务。王奶奶：“逢年过节，女儿偶尔给点零花钱，我们自己没什么收入”。在访谈的10名老年人当中，他们的经济状况大多低于当地平均水平，易陷入“因贫致病、因病致贫”的恶性循环，使村寨老年人对健康服务望而却步，健康服务需求受到抑制。经济能力低下、医疗保障制度与社会保障制度有限，使村寨老人难以承担基本的医疗费用。多数老人认为医药费贵，看不起病，虽说新型农村合作医疗的推行给农村居民带来福音，受访者中也只有一位老人未参保，但绝大多数老人基本上自身无支付医疗费用的能力。根据国家政策只有在乡级卫生院及以上医院住院治疗才报销，医院等级越高，报销率越低。蒋爷爷：“得了病一般自己买点药，能挨就挨，因为小门诊不报销，在乡卫生院不住院也不能报销，住院还要交门槛费，有时候，规定的目录药又治不好病，这报销的程序又复杂……”。可以说，新型农村合作医疗制度在农村老年人健康服务中发挥的作用大打折扣。国家关注农村老年人，并有相应的政策倾斜（孤寡老人可享受低保费），在10名老年人中，只有杨奶奶由于双目失明且家庭经济特别困难，每月可获得50元的低保费。由于低保的申请要求严格，名额和数额有限，农村老年人基数过大，能够真正得到优惠的太少。因而在劳动力、经济实力明显下降或是丧失、外在保障制度有限的现实情况下，村寨老人低层次健康服务需求与消极处理方式皆成为合理地选择。再者宝田村地处偏远，农村卫生基础设施薄弱、卫生技术人力资源匮乏、素质不高，使村寨老人难以产生信任感，有时甚至将病人推向迷信边缘。蒲奶奶：“我们这里的医生技术不高，药价高，输了两天液就是上百块，效果又不是很好，我的皮肤病治了很久都没用，还不如信迷信。”与此同时，村寨老年人自身主观认知与其健康维护的消极态度形成息息相关，老年人文化水平低，受访者中有8人为文盲，对健康生活方式、疾病知识缺乏了解，一些不良生活习惯难以改正。生活艰辛，为生计为家庭付出心血，仅停留在“生存”的模式上，不愿想其他高层次的要求，缺乏卫生保健意识。蒋大爷：“能吃、能喝、无痛就是健康，再说人老了总会有点毛病”。思想停留在有大病才就医，迫不得已，危急关头时才就医的应付状态，加之老人出于怕增加子女家庭负担的心理，不愿花钱就医，宁愿挨到生命最后。这些健康观念的存在非常普遍。他们很少意识到可以通过自身行为的改变去减少一些慢性病的发生，自我健康责任意识淡薄，缺乏学习健康知识、采纳健康行为的主动性、积极性［1］。上述因素综合作用，使村寨老年人的健康服务需求与利用更为消极。

3 讨论

虽然本研究的实例不多，但并不影响结果的可靠性，因为研究方法本身不是要求找出大量数据，而是由这些典型的例子来代表大多数人的认识和看法［2］，由结果看到整个湘西地区少数民族村寨老年人的生活与健康服务状况。应保障村寨老年人低层次、基本的健康服务需要，引导其形成高层次健康服务需求并转化为现实需要。目前，村寨老年人健康服务需求主要在于医疗服务，这一前提未能解决，其他的难以谈及。青壮年大量移居城镇、子女数量减少、家庭照护模式、人力资源、文化观与社会结构基础受到冲击的农村老年人的健康照护是我国老龄化问题重中之重，如不能及时满足其基本健康服务需要，正确引导其形成良好、正态性的健康服务需求，并构建相应体系的服务机构，提供相应健康服务，将成为未来的重大社会问题之一。满足目前需求，引导多元化健康服务需求的形成，不但需要农村基层医疗机构硬件的改善，更需要其“软件系统”如医护人才的存在，需要生活、医疗各种制度的保障，需要村寨老年人对自身健康的积极主动参与。近年来，农村老年人健康服务在发展，但与老年人需求存在较大差距。受访老人绝大部分参加了新型农村合作医疗，部分有低保，这对老年人健康是一层重要保障。受访老人居住地附近卫生机构的可及性在改善，卫生机构的建设在不断加强，对其健康状况有促进作用，但老人们对本地卫生服务评价并不高，值得卫生服务人员反思，开展什么样的服务、怎样服务才具有针对性。民族地区老年人本身经济水平差，承受能力低下，对于他们而言，新型农村合作医疗有门槛、有起点、有程序，是看得见的幸福，但能不能享受得到、享受得起还有点困惑。对于农村老年人的健康服务政策与健康服务保障也许应采取更多的组合措施或者系统的体系才能真正解决本质问题。湘西地区经济落后，卫生服务滞后，国家可加大对民族村寨的投入，大力发展农村经济，尤其是发展本地区的特色优势产业，增加农民家庭经济收入，只有经济上富足了，才有条件关注老年人健康和服务问题。此外，应大力改善交通，完善医疗服务网络，巩固农村医疗卫生三级网，还应促进老年人健康观念的改变，顺应社会的发展，对农村老年人进行健康教育，改变他们对疾病的认识和就医观念，提倡“预防为主”，化大病为小病、化小病为无病、消除病因于萌芽状态，改变不良风俗。

［1］唐莹，陈正英，薛桂娥.关于民族地区山寨老年人健康信念的思考［J］.民族论坛，2009，9：43-44.

［2］Coyne IT.Sampling in qualitative research：Purposeful and theoretical sampling；merging or clear boundaries［J］.Journal of Advanced Nursing，1997，26（3）：623-630.

Qualitative research on health service for old people in villages of Xiangxi national regions

Cai Guiyang，Tang Ying，Li Dejuan，et al
（Medical College of Jishou University，Hunan 410004China）

R473.2

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.05.054

1009-6493（2012）2B-0474-02

蔡桂阳（1987—），本科在读，单位：410004，吉首大学医学院；唐莹（通讯作者）单位：410004，长沙民政职业技术学院；李德娟、贺慧阳单位：410004，吉首大学医学院。

2011-09-14）

（本文编辑 张建华）