颈动脉内膜切除术的研究现状

王晓涛，翟 广，张智峰，陈鑫璞，张风江，刘献志

(郑州大学第一附属医院神经外科 河南郑州 450052)

郑州大学第一附属医院神经外科 刘献志教授 审校

脑卒中的高发病率及高病死率，给整个社会、家庭及个人带来的极大的痛苦和负担。在美国是继心脏病和癌症之后的第三大死亡原因，而在我国脑血管病已成为首位死因。颈动脉狭窄是脑卒中发生的重要原因之一，颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)自从上世纪问世以来，已成为治疗颈动脉狭窄的“金标准”，可有效的降低脑卒中风险。伴随着诊治技术的发展和经验的累积，CEA逐渐变得成熟，疗效有了极大地提高。近年来，新技术如颈动脉支架置入术(carotid artery stenting，CAS)的广泛应用和新型预防性药物的临床应用提供了更多的选择。现就颈动脉内膜切除术的研究现状及相关问题综述如下。

1 适应症

1.1 有症状患者 根据AHA/ASA 2010年10月发布的卒中或短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南，发生过短暂性脑缺血发作、一过性单眼盲或非致残性脑卒中，并且颈动脉狭窄程度＞70%的患者采用CEA联合药物治疗的疗效优于单独的药物治疗。对于狭窄程度＜50%的颈动脉狭窄患者，手术干预对降低卒中风险无益处。狭窄程度在50%～69%的有症状患者能否从手术中获益仍存在争论［1］。

1.2 无症状患者 在AHA/ASA 2010年12月发布的卒中一级预防中，在围手术期卒中发生率及病死率＜3%的情况下，预防性CEA对经过适当选择的无症状颈动脉狭窄(DSA证实狭窄≥60%，多普勒超声证实≥70%)患者是有益的。其中患者的选择，应以对伴发疾病、预期寿命和其他因素的评估为指导，包括对手术风险和收益的充分讨论并理解患者的选择［2］。

2 手术方法及相关问题

2.1 标准式手术 病人取仰卧位，肩下垫小枕保持头后仰，使头颈部处于过伸位并旋向对侧。一般采用胸锁乳突肌前缘切口，可适当延伸。切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，沿胸锁乳突肌内缘向深部锐性分离，直至显露颈内静脉，注意勿损伤耳大神经、喉神经及脊副神经。双重结扎并切断面总静脉，将颈内静脉牵向外侧，全身肝素化后打开颈动脉鞘。利多卡因封闭颈动脉窦，舌下神经降支分离内牵，先后游离颈总动脉CCA，颈外动脉ECA，颈内动脉ICA及甲状腺上动脉STA，范围要超过斑块1 cm以上，且勿损伤深面的迷走神经。依次夹闭斑块远端的ICA，斑块近端的CCA，ECA及其分支STA。在分叉部近端2～3 cm处切开CCA前壁，向远端延长切口，剪开分叉部及近端ICA前壁，直至正常处。用剥离子在CCA近端剥离斑块并锐性切断，提起离断的斑块，从ECA内分离并拉出，必要时可切开ECA;继续向ICA远端分离斑块，可适当延长切口。检查颈内动脉内腔，用7-0双臂缝线钉合游离的内膜，用6-0双臂缝线自远端连续全层缝合动脉壁切口。缝合结束后依次松开ECA、CCA、ICA血管钳并检查有无漏血。术区彻底止血，放置引流管后依次缝合各层组织。

2.2 标准式VS翻转式 除了标准式 CEA，翻转式CEA(eversion carotid endaterectomy，ECEA)也有普遍的应用，翻转式CEA的手术要点有横断颈内动脉，翻转切除内膜，环形缝合动脉端口。翻转式CEA相比单纯药物治疗仍有较大的优势，Djordje J.Radak等的一项前瞻性非随机对照试验结果显示，在颈动脉近乎完全闭塞的有症状患者中，ECEA相比单纯药物治疗有较低的卒中发生率和死亡率［3］。James H.Black III的一项回顾性研究显示ECEA对颅外颈动脉疾病是安全持久的长期治疗方法［4］。

但两种不同术式疗效的对比尚无确切的定论。Serdar Demirel等通过对比研究发现ECEA和术后高血压有关，并且在术后比CCEA需要更多的额外的抗高血压治疗［5］。认为这是由于手术影响了颈动脉窦压力感受器的敏感性并增加了交感神经的兴奋性［6］。最新的保护装置下 CAS与 CEA的疗效比较研究(Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy Trial，SPACE)公布的结果显示:在有症状的颈动脉狭窄患者中，CCEA比ECEA有更好的围手术期神经系统结局;然而，在长期预防同侧卒中方面ECEA比CCEA更有效［7］。ECEA对于动脉粥样硬化的颈动脉疾病是可靠的手术技巧，有着低的卒中发病率和死亡率，可根据术者的技巧和患者的个体评价选择使用。

2.3 转流 CEA手术中使用转流管对患者是否有益及如何选择转流管目前仍存在争议。Aburahma，Mousa等回顾性研究显示术中使用转流管可有效地预防脑缺血，降低围手术期卒中的发生率［8］;而Hudorovic N等人认为转流管可能损伤颈动脉内膜从而导致术后再狭窄［9］，Mazul-Sunko等同样认为转流管插入是术中唯一和亚临床神经功能认知障碍有联系的变量。与未使用分流患者相比，术中使用分流的患者术后在空间工作记忆和感知速度方面有明显的下降。研究结果强调选择性分流的重要性，当确有脑缺血的证据时再使用转流管［10］。

关于术中转流管是常规应用还是选择性应用尚未有明确的结论，Ali F.AbuRahma，等的一项随机对照试验显示:常规转流组和选择性转流组均有较低的卒中发生率［11］。对侧颈动脉闭塞是应用转流管的明确指证，Goodney的研究结果提示当外科医师把分流作为日常实践时，分流可以降低对侧颈动脉闭塞患者的CEA手术的卒中发生率和死亡率［12］。除此之外，通常认为术前影像学证实前后交通动脉未开放、术中TCD监测显示同侧大脑中动脉血流速度在颈动脉夹闭后下降＜50%，或颈动脉残端压力＜40 mmHg也是放置转流管指征。Wisman，Nolthenius的研究证明:假如手术需要选择性转流，从决定转流到转流完成的时程越长，30 d的卒中发生率及致死率越高，因此强烈推荐外科医师尽量减少转流管放置的耗时。提高术者转流管放置的手术技巧，可提高CEA的疗效，降低术后卒中发生率和死亡率［13］。

2.4 补片 补片在手术中的应用也比较普遍，补片的疗效、适应症、材质及并发症是研究和讨论的热点。Rerkasem和 Rothwell，通过回顾分析2002年至2010年关于CEA的随机对照试验，认为补片血管成形降低了围手术期及长期随访期内卒中及再狭窄的风险［14］。Ho KJ的回顾研究进一步证明补片血管成形对术后再狭窄有预防性。但是任何一种补片血管成形都要面临围手术期出血，感染及假性动脉瘤形成的风险［15］，这些并发症可能跟手术时间增长及补片的异物性有关。CEA手术中使用补片的指证包括:颈内动脉内径＜4 mm;延伸、复杂、不规则的动脉切开术;同时修补颈内动脉远端的迂曲或扭曲;切开长度＞4 cm;术后再狭窄。

目前CEA中应用最广泛的是自体静脉补片，随着技术的发展，补片的材料也有了更多的选择，常见的有涤纶、聚四氟乙烯及其他生物材料。近年来有部分学者推荐使用牛心包行血管成形术，Ji-Hoon Kim等的10年回顾对比分析认为应用牛心包补片的CEA显示了较好的早期和远期预后，并推荐在CEA手术中常规使用［16］。Joseph M.Ladowski，等的回顾研究同样认为牛心包在术后残留及再狭窄方面有优势［17］。不同的补片材料有着各自的优缺点，疗效的对比目前尚无定论，术者可根据术中情况并结合患者自身情况做出个体化选择。

3 颈动脉支架置入术

CAS作为十几年来新兴的支架置入术，伴随着材料的改进和技术的成熟，在预防卒中及治疗颈动脉狭窄中扮演着重要的角色，具有微创、操作简单、可局麻进行、阻断血流时间短并填补了 CEA的不足等优点［18］。CAS与CEA疗效的对比是目前国际研究的热点，大型的随机临床试验有颈动脉血管重建内膜切除术与支架置入术比较试验(carotid revascularization stenting versus endarterectomy trial，CREST)、无症状颈动脉外科实验 2(asymptomatic carotid surgery trial 2，ACST-2)等。在有症状或无症状颈动脉狭窄患者中，卒中、心肌梗塞或死亡的发生风险在CEA组和CAS组无显著差异。但围手术期中CAS组有较高的卒中风险，而CEA组有较高的心肌梗塞风险。年轻的患者CAS有较好的预后，年龄较大的患者CEA有较好的预后，界限认为是70岁［19］。CEA和CAS术后2 a内再狭窄和闭塞的发生率较低且相似［20］。David J.Cohen分析了 CREST数据认为 CAS早期生活质量高于CEA，但这种差距1 a后就不明显［21］。McDonald RJ等人的研究发现CAS比CEA有较高的术后颅内出血，院内死亡的发生率［22］，且CEA在女性患者中有更好的围手术期结果［23］。CEA更适用于年龄超过70岁的女性患者，CAS早期生活质量较高但要承担相对较高的围手术期风险。CEA与CAS疗效的对比仍有待于新的研究结果的公布，治疗的选择应充分考虑术前的个体评价、医院的资质及术者的经验技术。

4 并发症及预后

CEA术后的并发症主要有:卒中，再狭窄，血肿，死亡，周围神经损伤等。CEA在有选择的患者中表现出最小的缺血并发症风险，术后的卒中大部分是由于急性的ICA闭塞伴或不伴颅内血管栓塞，闭塞血管的及时重新开放可得到较好的结果［24］。CEA术后的再狭窄是讨论的热点，术后再狭窄的成因尚未明确。CREST统计1 105名接受CEA手术的患者，2 a内的再狭窄率为6.3%，女性、糖尿病、脂代谢紊乱及吸烟是术后再狭窄的独立影响因素［20］;也有研究认为造血干细胞在调节受损动脉壁的重塑中扮有重要的角色，和有术后再狭窄有联系［25］。术后再狭窄患者可再次接受CEA治疗，部分学者提出CAS也是可行的选择。Rosenbaum A等人的研究显示，氯吡格雷的应用明显的提高颈部血肿的风险，尤其在涤纶补片应用的手术中，外翻式手术则可减少颈部血肿的风险［26］。手术易损伤面神经、舌咽神经、迷走神经、舌下神经，损伤后会出现相应症状，术中应仔细保护。研究认为颈动脉高狭窄率、低残端灌注压及颈内动脉低血流量是导致术后高灌注综合症发生的高风险因素［27］，高风险患者术后应严密监测并控制好血压，评估脑灌注可以预测术后高灌注综合症的发展，应用钙离子拮抗剂早期治疗可以控制其发展［28］。

通常认为CEA能有效改善供血，可降低卒中发生率。成功的CEA可降低75岁以内无症状患者的10年卒中风险。Attigah N等认为术后神经功能缺损的预后是好的，约一半的患者在CEA术后4年有正常或接近正常的神经临床调查结果［29］。Van Lammeren GW等人研究了不良转归的预测因素，并制定了临床预测模型用于明确风险，优化治疗方案以预防再次发生不良心血管事件［30］。

5 结语

脑卒中严重威胁着人类健康和生命，已成为致残致死的主要原因之一。颈动脉狭窄是脑卒中的重要病因，CEA经过几十年的实践和完善，已为全社会接受和认可。术式的改进，材料的发展及新技术的应用在治疗方案上提供了更多的选择，手术方法的研究和讨论仍在持续。CAS是最近发展起来的全新治疗思路，有研究及充分证据表明CAS在外科治疗高风险及CEA术后再狭窄患者的治疗中有着自己独特优势。CAS与CEA的疗效对比是国际研究的热点，几项大型国际随机对照研究的结果将会提供更多的参考和依据，在没有充分的证据证明CAS优于CEA的现阶段，CEA仍不失为治疗颈动脉狭窄的金标准。如何减少术后并发症的发生是提高手术疗效的重点，阿司匹林及氯吡格雷等药物的应用将提供极大地帮助。

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