二期翻修术治疗髋关节置换术后假体周围晚期感染

王 振，金 毅，郑 稼，刘 珂

(河南省人民医院骨科 河南郑州 450003)

髋关节置换术后假体周围感染是一种灾难性并发症，给患者带来巨大的生理和心理创伤，诊断及治疗均比较棘手。自20世纪80年代以来，髋关节初次置换术后2 a的感染发生率始终稳定在1%左右。根除感染，恢复无痛、稳定、功能良好的人工关节是治疗髋关节术后假体周围感染应遵循的基本原则。本研究总结了河南省人民医院骨科自2005年6月至2009年8月采用二期翻修术治疗25例髋关节置换术后假体周围晚期感染的病例，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 根据Tsukayama等［1］于1996年提出的感染分型方法，Ⅳ型感染(即晚期感染)病人28例入选，所有患者均行旷置术加抗生素骨水泥间隔体植入术。术后1个月1例患者因胃出血死亡，2例患者失访未行翻修术，余25例均于我院行翻修术。25例患者中，男15例，女10例;年龄38～78岁(平均62.3岁);末次置换至诊断感染间隔6月～4年2个月(平均1年4个月)。患者入院后行髋关节X线，红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、单光子反射计算机断层扫描(ECT)检查。X线检查:髋臼假体松动5例，柄假体松动5例，髋臼及柄假体均松动7例。ESR增高者21例，CRP增高者23例。22例患者行ECT检查，21例表现有髋关节核素浓聚。术中留取部分组织、脓液或分泌物行细菌培养和药敏实验，临床诊断根据Spangehl等［3］提出的诊断标准，即窦道挂接脓液或3种实验室指标异常，符合其中一项即可诊断为感染。

1.2 治疗方法 沿原切口入路稍延长，切开皮肤、皮下组织，完全切除窦道，显露髋关节假体。试行髋关节脱位，取出假体拔出困难者可行大转子延长截骨后钢丝或钛缆捆绑。残留骨水泥可小心凿除，必要时行股骨开窗术。对于髋臼假体取出困难者，可用弧形薄骨刀贴近臼杯边缘凿之。彻底清创，清除炎性肉芽组织或感染性瘢痕组织。冲洗枪冲洗3 000～6 000 ml生理盐水。在清创同时用科室自制模具取2包40 g骨水泥，按10%万古霉素配比与骨水泥粉剂搅匀，折弯克氏针作骨架，抗生素骨水泥搅拌后置入模具中，待骨水泥固化后取出，即制成活动型抗生素骨水泥间隔器，插入股骨髓腔，关闭伤口。

1.3 术后处理 术后抗生素常规静滴2周，后改为口服利福平、环丙沙星1月。术后3个月复查，若伤口无红肿、窦道，髋关节无疼痛，体温正常，ESR、CRP及ECT若两项正常者即可行翻修术，若达不到上述标准可延期行翻修术。

2 结果

2.1 临床疗效 25例患者一期旷置术后切口均一期愈合，24例患者二期翻修术后切口均一期愈合，1例于术后7 d切口出现脓性渗出，诊断为感染。遂行清创置管冲洗3周，切口愈合。25例患者随访均已超过2 a，根据 Spangehl等［2］提出的诊断标准，达到感染治愈标准。

2.2 并发症情况 本组病例在一期旷置术及二期翻修术中及术后无骨折、脱位、血管神经损伤等并发症出现。

3 讨论

人工关节假体周围感染通常根据推测的发病时间来进行分类。Coventry［3］在1975年介绍了一种广泛使用的方法，术后晚期感染被定义为发生于术后6个月～2 a。目前，被最广泛认可和采用的感染分类方法，是由Tsukayama等［1］在1996年提出的，他们将人工关节假体周围感染分为4类，而术后晚期感染(Ⅳ型)时间提前到手术1个月以后发病。本组病例采用此种分型方法，所有病例均为Ⅳ型晚期感染。

晚期感染的患者，选择一期翻修还是二期翻修治疗髋关节置换术后感染仍有争议。Garvin和Hanssen［4］报告一期翻修成功率为82%，采用抗生素骨水泥的二期翻修成功率为 91%。Jackson和Schmalzried［5］也报告一期翻修的适应症非常有限。因此，二期翻修被认为能够更有效地控制感染。日本学者Yamamoto等［6］使用抗生素骨水泥占位器治疗17例髋关节假体感染，平均随访38个月，无感染复发病例。Koo等［7］采用相同方法报告22例，仅1例感染复发。而本组的25例病例，使用抗生素骨水泥占位器治疗感染，随访均超过2 a，无复发病例，也验证了二期翻修仍是多数医生公认的金标准。

二期翻修术的缺点为治疗周期长，手术难度大，成本上升。本组采用了自制的模具自制抗生素骨水泥占位器。不仅保持了臀中肌张力，患者可部分负重，并可屈伸髋关节，无脱位病例，大大提高患者在旷置期间的生活质量，并且费用较商品化的Prostalic假体大大降低，降低了患者的医疗费用。影响占位器中抗生素释放的因素，包括抗生素的类型、数量和种类、骨水泥的空隙率以及占位器的表面积。其中，抗生素必须具有热稳定性，必须是水溶性的，能够渗透到周围组织，随时间缓慢释放并保持杀菌效果。最常用的抗生素包括妥布霉素、庆大霉素、万古霉素。大多数的假体周围感染涉及革兰阳性细菌，本组25例患者我们均使用10%万古霉素治疗感染成功与此有关，但今后工作中应注意根据细菌谱适当调整。

［1］ Tsukayama D T，Estrada R，Gustilo R B.Infection after total hip arthroplasty.A study of the treatment of one hundred and six infections［J］.J Bone Joint Surg Am，1996，78(4):512-523.

［2］ Spangehl M J，Masri B A，O’Connell J X，et al.Prospective analysis of preoperative and intraoperative investigations for the diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision total hip arthroplasties［J］.J Bone Joint Surg Am，1999，81(5):672-683.

［3］ Coventry M B.Treatment of infections occurring in total hip surgery［J］.Orthop Clin North Am，1975，6(4):991-1003.

［4］ Garvin K L，Hanssen A D.Infection after total hip arthroplasty.Past，present，and future ［J］.J Bone Joint Surg Am，1995，77(10):1576-1588.

［5］ Jackson W O，Schmalzried T P.Limited role of direct exchange arthroplasty in the treatment of infected total hip replacements［J］.Clin Orthop Relat Res，2000，38(1):101-105.

［6］ Yamamoto K，Miyagawa N，Masaoka T，et al.Cement spacer loaded with antibiotics for infected implants of the hip joint［J］.J Arthroplasty，2009，24(1):83-89.

［7］ Koo K H，Yang J W，Cho S H，et al.Impregnation of vancomycin，gentamicin，and cefotaxime in a cement spacer for two-stage cementless reconstruction in infected total hip arthroplasty［J］.J Arthroplasty，2001，16(7):882-892.