英夫利昔单抗治疗强直性脊柱炎病人皮肤不良反应的观察及护理

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以骶髂关节炎、肌腱端炎和脊柱炎为特点的慢性炎症性风湿性疾病，目前尚缺乏有效的治疗药物。传统的改善病情抗风湿药物治疗AS的疗效有限。近年来，国外使用肿瘤坏死因子α（TNF－α）拮抗剂治疗包括AS在内的脊柱关节病，取得了令人瞩目的疗效，为AS的治疗带来了曙光[1]。英夫利昔单抗（INF）是人鼠嵌合型单克隆抗TNF－αIgG1k同型链单克隆抗体，它能靶定体内的TNF－α，与其特异结合，抑制它们的活性，由于INF能减轻AS的炎症反应，有效阻止关节骨质破坏，改善关节功能，降低致残率，在制止病情发展方面起到关键性的作用。我院自2008年首次开始应用INF治疗强直性脊柱炎以来，受到越来越多的临床医生的关注和肯定，有许多AS病人接受INF治疗，取得了较好的疗效，但其不良反应也日益受到人们的重视。INF治疗的同时可出现多种皮肤不良反应，包括急性毛囊炎脱发、疱疹样皮肤病变、皮肤干燥、多形红斑、多汗、皮肤过度角化、皮肤色素沉着、瘙痒、白细胞破碎性血管炎、荨麻疹等[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年5月—2011年5月来我院就诊的AS病人66例，均符合1984年修订的AS纽约分类标准，并处于疾病活动期[3]。所有病人均排除急性和慢性感染（肺结核、肝炎等）、恶性肿瘤、糖尿病、多发性硬化、神经系统的脱髓鞘病变和充血性心力衰竭等疾病。其中男48例，女18例，年龄17岁～45岁，平均34岁，平均病程3.5年。

1.2 方法 66例病人均分别在第0周、第2周、第6周接受的INF静脉输注治疗共3次，每次剂量为5mg／kg，溶于生理盐水注射液250mL，输液时间不少于2h。观察并记录治疗期间所发生皮肤不良反应，针对皮肤不良反应采取相应的护理措施。

1.3 合并用药 66例病人均联合应用甲氨蝶呤（MTX）治疗，每周口服1次，每次剂量为10mg～15mg，时间至少在3个月以上，在接受INF治疗前，均未出现不良反应。

2 结果

在接受INF治疗的66例AS病人中，发生与治疗相关不良反 应18例（27.27% ），35例次 。其中皮肤不良反应6例（9.09%），6例次，包括瘙痒2例（3.03%），2例次；荨麻疹2例（3.03%），2例次；皮肤溃疡1例（1.52%），1例次；皮炎1例（1.52%），1例次。

3 护理

3.1 心理护理 INF作为治疗AS的一种新药，价格昂贵，病人对药物疗效的期望值较高，同时也存在不同程度的怀疑态度。护士重视加强对病人进行用药依从性的教育，以免延迟用药，影响疗效。护士应当主动与病人的沟通，了解病人的心理状况，消除疑虑情绪；并向病人说明药物的作用及不良反应。讲解应用的时间、疗程安排及规律用药的重要性；说服家属尽可能给予经济和感情的支持，增强病人治疗信心，积极配合治疗。

3.2 加强药物的输注管理

3.2.1 严格掌握配制方法及输注要求

3.2.1.1 配制方法 ①INF为冻干粉剂，宜现用现配。配制时将每瓶100mg INF粉针剂用10mL无菌注射用水溶解待用，从250mL的0.9%氯化钠溶液中抽出10mL液体弃去，再将溶解后的INF溶液注入0.9%氯化钠溶液中，以防液体总量增加，而致压力增加，导致药液溢出造成浪费。②配制药液时应当严格无菌操作，检查药瓶内的真空状态，如被破坏、或溶液出现不透明颗粒、变色或其他物质，则该药品不能使用。③为避免药液浪费，选择小号注射器的针头（0.7mm）溶解药液，防止针头过大，破坏药瓶橡胶盖，使药液外溢。④在稀释过程中为了减少溶药时产生过多泡沫，应通过水平划圈的方式使注射用水沿着瓶壁缓慢注入瓶内，轻轻旋转药瓶，避免剧烈摇晃，严禁振荡，放置5min后使药物完全溶解，再加入0.9%氯化钠溶液中。

3.2.1.2 输注要求 ①用药前先用0.9%氯化钠溶液建立静脉通路，避免排气时浪费药液。常规遵医嘱给予滴管内注入地塞米松注射液5mg，以防止过敏反应。②选择粗直的静脉进行穿刺，确保液体点滴通畅，无外渗后，再更换为INF溶液。③用药后再次用0.9%氯化钠溶液输注，以冲净管内残留药液，以求药物用量准确。

3.2.1.3 加强临床监护 输注INF由经过INF输注培训的护士进行操作，安排病人在专用的病室完成输液治疗，1名护士负责全程监护。用药前应详细询问病人过敏史及近期有无感染症状，用药过程中严密观察生命体征，30min测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压1次，直至输液结束后0.5h。同时还要注意询问病人有无全身不适反应。

3.2.1.4 严格控制输液速度 INF在输注时应用恒速调节器控制输注速度，开始15min，10mL／h；15min～30min，20mL／h；30 min～45min，40mL／h；45min～60min，80mL／h；60min～90 min，150mL／h；90min～120min，250mL／h。

3.3 皮肤不良反应的观察及护理 本研究共有6例病人在接受INF治疗期间出现皮肤不良反应。我们根据不良反应的症状不同，给予不同的处理。其中有2例病人主要表现为皮肤瘙痒，病例1发生在第1周第1次输注INF 1h后，病例2发生在第2周第2次输注INF 50min时，2例病人均表现为四肢、躯干皮肤瘙痒，遵医嘱给予减慢输注速度至20mL／h，同时给予苯海拉明20mg肌肉注射，安慰病人，减少病人紧张情绪，20min后瘙痒症状逐渐缓解，并在规定时间内顺利完成输液治疗。2例病人主要表现为荨麻疹样的皮疹，其中病例3发生于第1次输注INF 1h，全身皮肤出现大小不等的风团，并融合成片，伴有瘙痒；病例4在接受第2次INF输液治疗约l.5h，前胸及下肢皮肤出现荨麻疹伴有瘙痒症状。以上2例病人护士立即将输液速度调节至初始速度，并遵医嘱给予肌肉注射苯海拉明20mg，约0.5h后皮疹消退，瘙痒症状消失，并顺利完成用药，输注完毕后继续观察2h，病人未再出现不适症状。另有2例病人发生了皮肤的严重不良反应，病例5在第3次输注INF第3日后出现全身皮肤棕红色的小点，以后逐渐扩展成棕红色的斑块，边界清楚，后逐渐融合成片，后累及全身，伴有脱屑、脱发症状，诊断为迟发过敏性反应性皮炎。确定为严重不良事件，收住入院后，连续5d给予静脉输注10%葡萄糖注射液100mL加入甲泼尼龙80mg治疗后，皮疹消退约70%，5d后改为口服醋酸泼尼松50mg，每日1次，皮疹逐渐消退，脱屑、脱发症状好转，后终止INF治疗。病例6的不良反应症状主要表现为皮肤溃疡，发生在第2次输注INF后第2日，表现为自踝关节以下双足皮肤发红、肿胀及疼痛，多发水疱，随之皮肤水疱破溃有淡黄色液体流出，有异味，其中有两处形成约2cm×2cm大小的皮肤溃疡，其表面覆盖有少量脓性分泌物，周围有坏死组织，并渐出现双足皮肤增厚及脱皮，随即收住入院治疗，入院后给予做血、尿、便常规以及肝肾功能检查，无异常指标。分泌物培养为大肠杆菌感染。双足破溃处病理活检回报为：上皮角化不全，棘细胞层增生，真皮乳头血管扩张，内皮细胞增生，少量炎细胞浸润，考虑慢性皮炎改变。此例病人也确定为严重不良事件，收住入院治疗。入院后遵医嘱每日用生理盐水清洗双足皮肤，再给予依沙吖啶纱布湿敷30min后，再给予莫匹罗星软膏外涂溃疡部位。双足皮肤增厚脱屑部位给予外涂复方丙酸氯倍他索软膏，每日2次。并根据局部分泌物培养加药敏试验结果，针对性给予静脉输注环丙沙星全身抗感染药物治疗。1周后，病人皮肤水疱消失，脱屑明显减少，溃疡部位创面逐渐缩小至1.5cm×1.0cm，3周后皮肤破溃处基本愈合出院，未再继续使用INF治疗。

3.4 预防皮肤不良反应的发生 ①对护理人员进行INF药物相关知识及输注操作规程的培训及考核，考试合格方可进行INF输注治疗护理工作。②用药前认真询问病人有无过敏史及相关的禁忌证。重点告知病人在用药后如有皮肤瘙痒或皮疹等不适症状，应当及时就诊，尽早处理，避免不良反应症状继续加重。③为了减少皮肤不良反应的发生，每次在用药前遵医嘱常规给予抗过敏药物地塞米松5mg，注入滴管内。

4 讨论

大多数研究均表明，INF联合MTX治疗AS病人具有起效快的特点，如规律使用可提高AS病人的功能、活动范围及生活质量，INF成为治疗AS的一线药物[4]。但是在INF显示良好治疗前景的同时，其不良反应也日益受到关注。由于INF是TNF－α的人鼠嵌合的（含25%鼠蛋白和75%人蛋白）IgG1k单克隆抗体，AS病人对异体蛋白的反应可能会更加突出。而反复静脉给药可产生抗INF抗体[5]，所以在输注过程中最常见的不良反应是输液反应或过敏反应，主要表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、面色潮红等。有研究提示INF的皮肤不良反应常见，临床表现多样，部分病例为严重不良事件[6，7]。本研究观察66例接受INF治疗的AS病人，发现与治疗药物相关的不良事件发生率为27.27%，与以往的报道基本一致，其中皮肤的不良事件发生率为9.09%。严格掌握用药适应证，加强病人用药前的宣教指导，严格按照药物操作规程进行操作，做好药物输注过程中的不良反应，尤其是皮肤不良反应的观察及护理，可以有效预防和减少不良反应的发生，对于提高临床疗效具有重要意义。

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[2] Verea MM，Del Pozo J，Yebra－Pimentel MT，etal.Psoriasiform eruption induced by infliximab[J].Ann Pharmacother，2004，38（1）：54－57.

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