双上肢训练方案在脑卒中康复护理中的临床应用进展1）

双上肢训练方案在脑卒中康复护理中的临床应用进展1）

介绍了脑卒中双上肢训练常用的方法、双上肢训练方法的选择及其影响因素，提出双上肢训练在脑卒中康复护理应用中存在的问题。

脑卒中；双上肢训练；康复护理Abstract It introduced the common methods of bilateral upper limbs training of stroke patients，the choice of the bilateral upper limbs training methods and its influencing factors，and put forward the problems of the bilateral upper limbs training in rehabilitation nursing of stroke patients.Key words stroke；bilateral upper limbs training；rehabilitation nursing

脑卒中是导致人类死亡的三大原因之一，是引起病人高致残率和死亡率的主要原因之一。据卫生部统计，我国现有脑卒中病人700万人，每年新发病人约为150万人，年发病率219／10万［1］，致残率86.5%［2］。偏瘫是脑卒中病人最常见的功能障碍，30%～66%的偏瘫病人遗留上肢功能障碍，严重影响病人的生活质量［3］。由于上肢运动功能复杂，动作精细，训练不易达到理想效果，功能恢复难度较大。双侧训练指通过双侧肢体的协调匹配效应，增强患肢的运动连贯性、协调性，从而促进患肢功能恢复［4－6］。现综合近年来国内外相关研究，对双上肢训练方案在脑卒中病人康复护理中的应用现状进行综述。

1 双上肢训练常用的方法

1.1 上肢功能性任务训练 该训练方法包括伸手、抓取、放置物体训练［7］。病人双手同时进行训练时能锻炼双侧手指、手腕及各关节的功能，有利于上肢整体运动功能的恢复，并能注重上肢功能的协调性和整体性。在Mudie等［5］的研究中，实验者指导病人进行物体放置、挪动木钉板以及模拟喝酒等动作的双侧对称训练（bilateral isokinetic training，BIT），结果显示：患肢伸手运动模式仅在双侧运动训练后才有显著改善。上肢功能性任务训练能促进偏瘫上肢与神经病变有关的功能障碍的改善，并可提高上肢在单双侧伸手任务训练中的运动速度，但目前这种效果只明显体现于轻度偏瘫病人［7］。因此，轻度偏瘫病人可以采用此法进行上肢训练，该方法简便易操作，病人可在康复护士的指导下自主训练。

1.2 单块肌肉反复收缩训练

1.2.1 主动－被动双上肢训练（active-passive bimanual movement therapy，APBT） 该法要求病人进行协调有节奏的双侧手腕屈伸运动［8］。康复护士将病人双手掌固定于两块直立的方形木板上。训练装置中有一个机轴系统，可使两块木板以相同速率和幅度（最大可达90°）进行对称或非对称手腕屈伸运动。对称运动即双手同时最大程度屈伸的同步模式；非对称运动则是健侧手通过主动运动带动患侧手，患侧手位置相对滞后的非同步模式。病人每天共训练60 min，可酌情分为几部分进行，每部分训练时间不少于10 min，同时也要保证患侧手部肌肉休息，连续训练4周。

Stinear等［8］研究显示，经过APBT训练，半数病人在训练后上肢功能明显提高，Fugl-Meyer运动功能评定量表（Fugl-Meyer assessment，FMA）测定显示上肢得分增加。该训练方法安全易行，康复护士可指导病人在训练时保持适宜的循环运动速度，教会病人方法之后可嘱其自行训练。

1.2.2 Bimanutrack训练 该训练主要由机械装置辅助病人进行双侧对称的手腕屈伸及前臂旋前旋后两个动作［9］的训练。具体操作：病人坐在可调整高度的桌前，屈肘90°，同时将双侧手臂分别放在手臂凹槽中间位置，双手各抓住一只手柄，患侧手由条带适当引导。要转换运动方向时，康复护士可将装置向下倾斜90°，手柄位置则相应改变。病人将在3种由电脑控制的模式下进行训练：①被动—被动，双上肢均由机械带动活动；②主动—被动，由健侧上肢带动患侧活动；③主动—主动，双上肢进行自主抗阻训练。每次训练包括每侧手肘和手腕各200次重复练习，一半由被动—被动进行训练，另一半则在主动—被动进行训练。另外，病人在主动－主动下进行20次～50次重复练习。训练时间为每天20 min，每周5 d，共6周。

Hesse等［9］研究显示，经过此项训练的重度偏瘫病人FMMS（Fugl-Meyer motor score）、MRC（medical research councilsum）得分均增加，上肢肌力增加，而这种效益源于大量的重复训练以及双侧训练途径。在机械辅助病人练习时，康复护士须密切观察病人的耐受情况以及反应，询问其感受，同时给予正确的指导，纠正过度动作。若出现痉挛，应立即停止训练并报告医生及时处理。

1.2.3 基于患肢神经肌肉电刺激的双上肢训练（coupling bilateral motor training with active neuromuscular stimulation of the paretic limb） 病人在进行双侧协调性训练的同时患侧上肢也接受神经肌肉刺激。此法需要康复护士与康复治疗师协同完成。操作方法［10］：病人上肢伸直，表面电极接到患肢的指总伸肌和尺侧腕伸肌相对应的皮表处，电极另一端连接Automove（AM800）肌电图简易刺激微处理器，当病人自主肌电活动达到目标阈值时，此装置立即发出神经肌肉刺激（1 s缓升，以50 Hz的频率双向刺激5 s，脉冲宽度200μs，1 s缓降，电量范围为16 m A～29 m A），以协助肢体完成全关节活动。微处理器初始阈值设置为50μV，它将根据病人的自主水平智能调节阈值。休息25 s之后，病人健侧上肢协助患肢伸展，手腕和手指持续伸展5 s。康复护士可协助病人每天进行3次30 min的电刺激试验，训练4 d。

Cauraugh等［10－12］的研究发现，进行双侧训练并接受神经肌肉电刺激的病人在盒子和阻碍物测试（box and block test）中表现更好，肌肉持续收缩能力及单双侧手腕手指运动反应时间均显著提高，并能减少患侧上肢总体运动时间，增加其速度峰值，同时双侧训练伴电刺激在较高的肌电激活水平会更有效。其中神经肌肉刺激和双侧训练是干预有效的关键因素［13］。

1.3 手固定下反复伸手训练

1.3.1 基于节奏性听觉提示的双上肢训练（bilateral arm training with rhythmic auditory cueing，BATRAC） 康复护士用节拍器给病人声音提示，促使病人通过肩关节的屈曲或牵引及肘关节的伸展，推拉手柄进行有节奏的伸手取物动作等［6］。节拍的快慢根据病人自身运动功能水平而定。康复护士协助病人坐在桌前，四肢摆放姿势如下：踝关节中立背屈，屈髋屈膝90°，肩关节无伸屈，屈肘60°，手腕保持屈／伸中立位。器械由2个T形手柄组成，手柄可纵向滑动（垂直于病人的方向），两个手柄的间距依据病人的肩宽进行调整。康复护士可根据病人的偏瘫程度来指导其选择患侧手自主握住手柄或是绑在手柄上，并鼓励病人尽量自主完成练习。必要时，康复护士提供尽可能小的协助，比如协助病人伸展手臂，防止病人的肘关节撞到桌子。有研究显示，经过BATRAC训练的病人，FMA上肢评分增高，手臂运动速度加快，举重能力增强，效果持久，同时增强了运动协调性［6，14，15］。近期1篇系统评价也显示：BATRAC训练对脑卒中病人上肢整体功能的改善有统计学意义［16］。但在训练中，康复护士应注意避免病人躯干屈曲，躯干屈曲会减小病人上肢的实际屈伸度，影响训练效果。Levin等［17］证实：慢性偏瘫病人在患侧手伸展时，躯干屈曲比健侧补偿性动作更易出现。由此，康复护士可在病人胸前放置1个厚垫，便于病人调整休息并防止其伸手时躯干屈曲。

1.3.2 镜像运动结合机械辅助（robotic mirror image movement enabler，MIME） 康复护士将患侧上肢束于前臂夹板，以便限制腕关节和手的活动，同时将患侧上肢与机械操控器连接在一起［5］。护士将健侧上肢装上夹板，其方向和位置通过惯性低、灵活度强的数字转换器追踪显示。启用双侧运动模式时，该装置则协助患侧上肢按照追踪器显示的记录向着镜中健侧上肢的位置和方向移动［18］。Lum等［19］研究显示，病人在接受MIME训练1个月后，患侧上肢近端活动能力有所提高，臂力相应增强，2个月后伸手范围扩大。6个月后随访显示，MIME训练组在功能独立性评定（functional independence measure，FIM）中上肢评分增高。Lum等［20］认为，双侧运动结合机械治疗可能会增加康复的进度。

2 双上肢训练方法的选择及其影响因素

上述几种训练策略的应用都显著提高了患肢的机能和运动连贯性、双侧上肢功能以及神经反应性。训练后患侧上肢的支撑能力及实际运用能力也有所提高［4，21］。循证医学证据也表明，充分利用肢体间的协调活动进行双侧训练是偏瘫康复的一个有效方法［22］，因为日常生活的诸多活动均需要双手的协调运动［23］。但并非所有的双上肢训练方案对各种严重程度的偏瘫病人都有效。因此，在选择双侧训练方法时应该考虑以下因素。

2.1 偏瘫损伤程度 偏瘫损伤程度是选择训练方式应考虑的关键因素，不同训练方式有不同针对性，如重度偏瘫病人，应选择对这类病人明显有效的Bimanutrack训练，而轻度偏瘫病人可进行上肢功能性任务训练，这样更有效。另外有临床发现，功能障碍程度很轻的病人，采用双侧训练并不比采用患侧单独练习同样的选择性作业更为有效［24］。因此，康复护士应该根据病人的病情严重程度选择合适的能达到最佳效果的训练方式。

2.2 优势侧手功能 有研究表明，正常人在进行不对称的活动中，非优势侧上肢配合优势侧上肢表现得更加明显［25］。当优势侧手功能健全时，如右利手病人，脑右侧半球受损，双侧训练可能会更有效［4］。在双上肢伸手或屈伸肘关节运动中，偏瘫上肢在运动速度加快的同时其运动模式也逐渐类似健侧上肢［26］。由此可见，康复护士应考虑优势侧手的功能情况之后再确定是否选择双上肢训练。

2.3 耐受力 目前在该训练方案的相关研究尚未见耐受力影响因素的文献支持，而病人的耐受力是开展上肢训练的重要影响因素。有研究表明，对于刚开始训练的慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人进行高强度（达运动速度峰值的80%）、恒定负荷的上肢运动要求偏高［27］，这可能跟增加肌肉耗氧量、使肌肉疲劳有关，对于脑卒中病人也应考虑该因素。耐受力对训练的影响主要表现在训练方式和训练量方面。若采取病人不能耐受的训练方式或训练量超过病人的耐受能力，则会引起病人不适，进而影响病情。康复护士可在进行训练前在病情允许的情况下让病人接受踏车或手摇车运动的耐力测试［28］，以明确病人的耐受情况。因此，康复护士在为病人选择训练方式以及训练量时，必须考虑其耐受情况。

2.4 病人的意愿与依从性 由于受训练强度及复杂性等因素影响，病人往往难以坚持训练，这将直接影响训练效果。由此，康复护士在选择训练方案时应征求病人的意见并向其说明原因及训练过程，同时针对病人的特殊情况和要求适当调整方案，让病人真正接受并坚持训练。此外，家庭社会的支持也是影响病人依从性的一个重要因素［29］。病人在训练期间需要家人朋友的鼓励和关心，这有利于增强信心提高病人的积极性。

3 双上肢训练在脑卒中康复护理应用中存在的问题

双上肢训练法虽然显示有比较好的效果，但由于它还处于研究发展阶段，体系尚不成熟，因此仍然存在很多问题，相关研究人员应针对这些问题提出相应解决方案，由于问题的存在会直接影响到康复训练效果，康复护士在运用时也需要引起重视。

3.1 双上肢训练方法存在的问题

3.1.1 缺乏系统规范的训练模式 尽管诸多相关研究都表明此法有效，但是没有确定统一的训练方法、严格的参数设置、明确的疗程以及是否需要加入感觉反馈的治疗等，因此不便于完整应用。各训练方案的内容及执行程序需清晰示例，同时应设定其相应强度、单位时间等参数值，以便康复护士准确有效地指导病人训练。

3.1.2 适应证以及禁忌证不明确 现行的训练模式并没有明确指出卒中后的最佳训练时机及相对禁忌期。对于轻中重度偏瘫病人所适应的具体模式也没有进行区分。各相关研究选择的干预对象包括从重度偏瘫的病人到手臂功能几乎全部恢复的病人，但没有评估所有类型病人的研究方法［7］。同时有研究显示，双侧训练可能更有利于中重度残损的病人［20，30，31］，由于不同病人的病情不同，加之各训练方案对患侧上肢功能水平要求存在差异，因此只有明确各训练方案的适应证及禁忌证才能更好地指导病人选择并提供针对性的护理措施，也可避免由此造成的效果偏差。

3.1.3 效果评价系统不健全 各项训练方案的评价工具参差不齐（FMA［6，8，21］、问卷调查［7］、盒子和阻碍物测试［10，12］等），由于各评价工具的信效度及特异性存在差异，因此评价效果可比性偏低。近期及远期的效果还需要进一步证实，同时也应该同其他方法相比较，以便护理人员能选择更好的方案。目前较为常用的评价工具为FMA、FIM、Barthel指数评定方法中上肢部分评分以及Frenchay活动指数、上肢功能检查（manual function test 2，MFT-2）。各训练方案可选择敏感度强、特异性高及信效度好的量表组成标准化的评价系统。

3.2 双上肢训练方法临床可行性问题

3.2.1 经费问题 双上肢训练虽然包括一些徒手操作方法，但仍需先进设备辅助病人训练，才能达到理想效果，例如结合神经肌肉电刺激的双侧训练需要肌电刺激装置及肌电显示微处理器［10］、MIME需要机械辅助装置［5］等。目前国内只有大型的专业康复机构及康复医院硬件设施配备相对齐全，但由于引进先进仪器费用高，利用率偏低，因此大部分医院还未能完善相关设备。这就造成部分训练方案无法完整执行。

3.2.2 资源问题 ①能力资源不足。国内的康复护理人员学专业技术水平还有待提高，对于新方法的推广应用有一定的难度，相关单位需加强对康复护士的专业培训；②人力资源缺乏。康复护理人员不足，同时部分训练需护理人员一对一辅助指导，如Bimanutrack训练［9］、BATRAC训练［6］，这使人力资源缺乏局势进一步加剧，因此双上肢训练法在临床难以全面推广。

4 展望

双上肢训练方法注重双侧上肢同时训练，改变了以往的传统模式，在改善上肢整体及局部功能方面均有突出效果。现在我国老龄化进程逐步加快，脑卒中发病人数也在不断增加，希望双上肢训练法能够在脑卒中康复护理中发挥重要作用，真正改善和提高病人的生存质量。

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Progress on clinical application of bilateral upper limbs training programs in rehabilitation nursing of stroke patients

Deng Feng，Chen Jinxiu，Tan Jingyu
（Nursing College of Fujian Traditional Chinese Medical and Pharmacal University，Fujian 350122 China）

R473.74

A

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.34.001

1009-6493（2012）12A-3169-04

1）为福建省自然科学基金项目，编号：2011J01200。

邓凤，护士，硕士研究生，单位：350122，福建中医药大学护理学院；陈锦秀（通讯作者）、谭景予单位：350122，福建中医药大学护理学院。

2012-05-02；

2012-11-09）

（本文编辑 孙玉梅）