腹腔镜治疗急性胆囊炎的临床体会

冯 驰

河南平舆县人民医院普外科 平舆 463400

腹腔镜胆囊切除术(LC)因其损伤小、恢复快、术后疼痛轻及无明显瘢痕等优点，而被广泛应用于临床［1］。随着手术经验的积累和操作技术的不断成熟，LC术适应证逐渐扩大。2006－01—2011－12，我院共对42例急性胆囊炎患者急诊施行LC，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例，男8例，女34例;年龄24～72岁，平均(42.2 ±12.5)岁。病程1 ～10 d，平均 3.2 d，其中病程≤72 h 18例，＞72 h 24例。均有明显右上腹疼痛、右上腹压痛、Murphy征阳性。体温37.2℃ ～39.1℃。B超及CT检查提示胆囊肿大，胆囊壁厚双边征32例，胆囊壁增厚纤维化10例。合并有胆囊结石39例，非结石性急性胆囊炎3例。5例血清总胆红素轻度升高(≤正常值的20%)。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉，头高脚低左侧卧位。常规四孔法行LC。先分离胆囊周围粘连，然后分离胆囊三角区。分离胆囊三角时采用“一吸”“二挤”的方法［2］，紧贴胆囊壁，用吸引器边吸边钝性分离，依序解剖胆囊后三角及前三角。前后三角尽量“掏空”，如遇胆囊张力高，在胆囊底部穿刺减压，这样可避免用电凝钩或转弯钳分离时造成视野模糊、损伤胆道及血管。找到胆囊管和胆囊动脉，紧贴胆囊壁胆囊管以7#丝线单扎后，再用Hem‐o‐lock夹闭，胆囊血管以可吸收夹夹闭。以电凝钩分离胆囊，部分或完整切除。若部分切除，再电凝灼烧残留的黏膜。术后常规放置引流管，1～10 d拔除。

2 结果

本组40例中成功完成LC术，占95%。手术时间35～150 min，平均60 min。2例病程＞72 Hde患者中转开腹，占5%其中Mirizzi综合征I型1例，胆囊三角粘连致密呈“冰冻状”1例，后者术中胆囊管解剖不满意，予以盲缝扎，术后出现胆漏，经充分引流，术后12 d治愈出院。术后病理诊断急性单纯性胆囊炎30例，急性化脓、坏疽性胆囊炎12例，全部患者治愈出院，术后随访无胆管狭窄等并发症。

3 讨论

急性胆囊炎急诊腹腔镜手术是在急性胆囊炎发作过程中行LC术，可分为发病72 h内的早期手术和＞72 h的手术。由于急性胆囊炎导致胆囊水肿、周围粘连，胆囊三角解剖层次不清，手术操作困难，容易出现并发症，所以曾作为LC术的相对禁忌证。随着腹腔镜手术技术的日益的成熟，有些相对的手术禁忌证也逐渐扩展为手术适应证。Madan等［3］认为，早期急性胆囊炎由于胆囊壁浆膜下疏松组织内水肿明显，反而使胆囊壁与肝床更易剥离，且炎症早期阶段一般不易波及Calot三角，因而便于手术。本组32例经术前检查及术中证实属此种情况，且病程≤72 h。其中Mirizzi综合征I型1例，因解剖困难中转开腹。对于病程较长，急性炎症持续存在的患者，只要掌握术中技巧，也能安全的切除。本组10例胆囊壁增厚纤维化，除1例Calot三角粘连致密中转开腹外，其余均顺利完成LC术，但术中渗血较多，手术时间延长是其不足。若炎症无扩大，亦可延期行LC术［4］。急性胆囊炎行LC术时，难度及风险大，分离的目的是有效的暴露胆囊及胆囊三角，其他过多的分离易造成副损伤，是不必要的。如果胆囊壁陷入肝床并固定，不必苛求完整切除胆囊，可行胆囊大部切除，保留部分胆囊壁于肝床，避免损伤肝脏引起难以控制的出血，仅行黏膜电灼烧。

总之，急性胆囊炎行LC术已是外科治疗的趋势，且取得良好效果［5－6［。我们认为，只要腔镜操作熟练，并选择适当的病例和手术时机，细心、耐心解剖胆囊三角，对急性胆囊炎行LC术是安全可行的。

［1］王小勇，陈锭光.急性胆囊炎的腹腔镜治疗体会［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，31(9):1 459.

［2］叶世进.“四步法”腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿［J］.中国微创外科杂志，2008，8(2):153.

［3］Madan AK，Aliabadi WahleS，Tesi D，et al.How early is the laparoscopictreatment of acute cholecystitis［J］.Am J Surg，2002，183(3):232 －236.

［4］朱斌，张展志，张能维等.急性胆囊炎“延期”腹腔镜胆囊切除的手术技巧及并发症预防［J］.中华肝胆外科杂志，2011，17(10):820－822.

［5］CsikeszNG，TsengJF，Shah SA.Trends in surgical management for acute cholecystitis［J］.Surgery，2008，144:283 －289.

［6］Farooq T.Buchanan G，Manda V，et al.Is early laparoscopic cholecystectomy safe after the“safe period”［J］.Laparoendosc Adv Surg Tech A，2009，19;471 －474.