肝胆手术后并发胆漏的诊断和治疗

乔泽强

河南南阳医专一附院普通外科 南阳 473058

胆漏是肝胆外科手术发生率相对较高的一种并发症，处理不当将增加患者的痛苦，甚至可能危及患者的生命［1］，如何防止胆漏的发生及正确处理胆漏，是临床上值得探讨的问题。本文结合我院近10 a来诊治的11例胆漏患者的情况进行回顾性分析总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例患者，男4例，女7例;年龄26～72岁，平均48.3岁。均发生在肝胆手术后，其中胆囊切除术5例(胆囊结石伴化脓性胆囊炎4例，慢性结石性胆囊炎1例);胆总管T管引流术3例(肝内、外胆管结石行胆总管切开取石T管引流2例，胆管癌行附加肝叶根治切除术T管引流1例);拔T管后胆漏2例(均为胆总管切开探查T管引流);胆肠吻合术后吻合口漏1例。

1.2 临床表现 肝胆手术后患者出现局限性、弥漫性腹膜炎表现或从腹腔引流管、切口引流出过多的异常的胆汁。诊断主要依据手术史、临床表现、腹腔穿刺及各种影像学检查等。本组胆漏发现的时间:术后3 d之内7例，术后4～7 d 3例，拔除T管后1例。

1.3 治疗措施 传统的治疗方法是保持腹腔引流和胆管引流通畅，营养支持、防治感染及并发症，再手术治疗［2］。在传统治疗方法的基础上，根据患者的病情特点，我们采用单纯行腹腔引流9例，即发现胆漏后如原有腹腔引流，则继续保持引流管通畅，同时给予禁食、肠外营养、应用有效抗生素、严密观察腹部体征等非手术治疗;如原没有腹腔引流则在B超引导下行腹腔穿刺置管引流，早期用负压引流，待病情好转，引流量明显减少后，改普通常压引流。2例行二次手术。

2 结果

11例肝胆手术后胆漏患者，除1例晚期胆管癌带管出院外，其余均治愈，治愈率为90.9%，但治愈时间不同，2周内治愈者7例(63.6%)，3 周治愈者 3 例(27.3%)，4 周治愈者 1 例(9.1%)，无其他并发症发生。

3 讨论

胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径流出称为“胆漏”。分为胆外漏和胆内漏。任何胆道或者胆道邻近和脏器的外科手术，均可发生胆漏。

3.1 胆漏的原因 (1)手术中已损伤的胆管没有及时发现，未作处理;(2)创面断裂的胆管未予结扎或结扎不牢或结扎线松脱;(3)创面感染、组织坏死脱落，使已损伤胆管缺血坏死而致破裂渗漏等;(4)“T”管放置不严密或术后短期内胆道因结石残留梗阻、胆管内压增高所致等;(5)胆肠吻合口漏等;(6)副胆管的损伤及遗漏等［3－4］。

3.2 胆漏的诊断 肝部分切除手术的患者，术后常规放置引流，在早期渗血与少量的胆漏不易鉴别，而单纯胆囊切除术者，常因不放引流，对术后出现的胆漏也不易及时发现。对术后胆漏的确定性诊断，可依胆漏的严重程度而异，结合术后3～7 d内胆汁引流量持续不减，甚至有增多趋势，及未行引流者出现发热、腹痛、腹胀等腹膜刺激征，B超检查、腹腔穿刺等基本可以确诊［5］。

3.3 胆漏的治疗 胆漏基本治疗原则必须确认引流是充分的和通畅的，方法包括充分引流漏出的胆汁的腹腔外引流及内引流。传统治疗方法在原发病得到控制，胆道远端无梗阻的情况下，经过术后细致的非手术治疗，大多数漏管在1～3周内能闭合而痊愈，不需要外科手术治疗本组病例也充分证实了这一点;如果胆漏后出现急性弥漫性腹膜炎症状，高流量漏、漏口远端的胆道梗阻非手术无法解除时，则再次手术是必要的。但术后早期由于腹腔粘连、局部炎症等因素，手术本身往往不能获得满意疗效，而再次手术的创伤、麻醉、分离等可能延缓愈合［6］。故我们认为胆漏的治疗，除严格掌握再手术指征外，在没有急性弥漫性腹膜炎的情况下，应避免早期再次手术。

3.4 胆漏的预防 (1)尽可能结扎或缝扎创面的可疑管道，并尽可能关闭创面;(2)胆管的缝合尽量采用无损伤针线，缝合松紧适度，针距恰当;(3)术中尽可能去除胆管梗阻因素;(4)手术完成后创面留置合适的引流管，保证引流通畅;(5)手术后对营养状况不良的患者要加强补充，促进创面而愈合;(6)一种非常实用的术中判断是否为胆漏的方法，就是在手术关腹前置一洁净白纱垫于手术创面5～10 min后取出，观察敷料是否黄染，这是一种非常简单，也非常实用。

综上所述，我们认为，手术经验不足、误认和靠近肝外胆管锐性分离是损伤肝外胆管的主要原因，胆囊管和胆囊床处理欠妥是残端漏和渗漏的重要因素。第一次手术时机的选择，术后并发症预测，正确的处理方法是预防术后胆漏的关键。术后严密的观察，选择正确、合理、有效的措施是治疗术后胆漏，避免造成严重后果的重要保证。

［1］吴刚，欧彦.8例胆道术后胆漏死亡的诊治教训［J］.四川省卫生管理干部学院学报，2000，19(4):293.

［2］梁力建，罗时敏.胆瘘［J］.中国实用外科杂志，2002，22(9):566－569.

［3］黄筵庭.腹部外科手术并发症［M］.北京:人民卫生出版社，2000:429－465.

［4］杨金铺，崔自介.普通外科诊疗术后并发症处理［M］.北京:人民卫生出版社，1998:472.

［5］张启宇，主编.实用胆道疾病［M］.南京:江苏科学技术出版社，1997:264.

［6］张宝华，张永杰，张柏和，等.术后胆漏的综合处理［J］.中国实用外科杂志，2002，22(2):106 －107.