膝关节屈曲畸形的全膝关节置换术

秦建英 张俊红 陈清汉

1)河南平顶山市新华区人民医院 平顶山 467000 2)中平能化集团总医院 平顶山 467000 3)郑州大学第二附属医院骨科 郑州 450014

对膝关节屈曲畸形的患者行全膝关节置换术，能够有效纠正屈曲畸形，是使膝关节获得良好效果的重要保证［1］。2009－12—2012－01，我科对46例严重膝关节屈曲畸形患者，行常规后稳定型膝关节置换术，效果良好，本文着重对该术式可能存在的问题进行讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例患者，男6例，女40例;年龄42～77岁，平均63.8岁。原发病变:骨性关节炎30例，类风湿性关节炎15例，创伤性关节炎关节融合1例。术前膝关节屈曲畸形程度:10°～20°37例，20°～40°8例，40°～60°1例。同时合并膝外翻畸形9例，膝内翻畸形28例。术前KSS膝关节评分10～44分，平均30.5分。KSS功能评分6～48分，平均30分。

1.2 手术方法 (1)内、外侧软组织松解:膝关节前方直切口入路，逐层进入显露膝关节。首先用咬骨钳清除胫骨两侧边缘的骨赘，有利于下一步纠正膝关节内外翻畸形。对于内翻畸形，以胫骨平台外侧为参照点;对于外翻畸形，以胫骨平台内缘和前后缘为参照点［1］。由于膝关节屈曲畸形多合并膝内翻畸形，对于合并内翻畸形者，先松解前内、内侧及内后方软组织，在胫骨近端距离关节面1～2 cm范围内自骨膜下进行松解，其中包括关节囊、内侧副韧带的深层软组织，在松解胫骨内后方软组织时，应尽量外旋小腿，从胫骨内侧缘开始松解，直到将胫骨内后侧逐渐旋向前方，显露内后方的软组织以便松解。对膝外翻畸形者，外侧软组织的松解也应逐步进行，先松解关节囊，再进行股骨远端、胫骨平台的截骨，需要根据内、外侧副韧带的平衡情况来决定下一步要松解的范围。只有当胫骨两侧及内后、外后侧软组织得到相对完全松解，屈曲畸形才达到部分矫正的目的。(2)切骨:切骨按常规方法进行，对于轻度屈曲畸形患者，经过周围软组织松解及常规切骨后就可以完全纠正，但是对于屈曲畸形超过20°的患者，股骨远端切骨通常需要切骨达10～12 mm，胫骨近端处理，需在损伤严重侧的胫骨平台下1.5～3 mm、且后倾角度5°进行切骨［2］，再根据关节屈、伸情况，间隙对称状态，再决定是否需要二次切骨。特别提醒不能单纯依靠切骨来恢复膝关节屈、伸及改善间隙，一般情况下常规切骨基础上增加2～4 mm，主要靠软组织的松解来达到屈、伸膝关节的要求。(3)膝关节后方软组织松解非常重要:胫骨和股骨切骨后，能够清楚显露后方关节囊，并切除后交叉韧带，谨慎清除胫骨和股骨后方的骨赘，以免损伤后方的血管及神经。用骨刀紧贴股骨内外髁后方和髁间窝后上方的骨皮质，逐步分离并松解股骨后方挛缩的部分关节囊及粘连的软组织，动作要轻柔，易损伤周围血管引起出血，对后隐窝进行重建。过度屈曲膝关节不利于显露股骨后方，可以插入髓内杆向上提起，有助显露股骨后方，但不要用力过猛，引起劈裂性骨折。最后在胫骨后方，紧贴骨皮质进行分离、松解、关节囊的胫骨侧。以上手术过程经过胫骨内、外侧软组织的分离、松解、合理切骨及其加上对股骨和胫骨后方关节囊的松解，多可达到纠正屈曲畸形的目的。

2 结果

本组术后测量，40例屈曲畸形患者得以完全矫正，2例残留＜5°的屈曲，3 例残留 5°～10°的屈曲，1 例残留 10°～15°的屈曲。无血管损伤、关节不稳、感染等手术并发症。随访时间0.5～2 a，平均1.8 a。KSS膝关节评分由术前平均29分提高至81分，功能评分由术前平均32分提高至84分。

3 讨论

对膝关节屈曲畸形的患者，进行全膝关节置换术目的为纠正屈曲畸形，改善膝关节功能。膝关节屈曲畸形在临床上，多伴有内翻畸形，也可呈现外翻畸形，患膝关节活动范围明显受限，多见较严重的骨关节炎;类风湿性关节炎多呈重度的僵硬屈曲畸形［3］，而且膝关节的结构破坏可较为严重。因此，术前对患者进行全面检查，手术的难易程度要估计到，做好充分的思想准备，纠正屈曲畸形的同时也要顾及到内外翻畸形的纠正。手术以尽量纠正屈曲畸形为目的，术后若没有达到纠正屈曲畸形的目的，将会影响患者的行走，而且会造成人工关节的应力磨损增加，还会出现行走时疼痛，从行走功能上看，纠正屈曲畸形比增加关节的活动范围更重要，更利于患者进行日常功能活动的需要。

对屈曲畸形严重的患者术中处理，采取的的步骤，先对股骨和胫骨周围增生的骨赘进行清理，对合并有膝内翻畸形的患者，再行膝内侧及内后方软组织进行分离、松解。特别需要谨慎对待的是，行内侧软组织松解时必须在胫骨内侧骨膜下进行操作，由于解剖原因内侧副韧带浅层纤维与膝关节囊、鹅掌肌腱等组织相互交织，但剥离浅层一般对保持膝关节内侧稳定性影响不大。若自股骨内侧副韧带附着处进行剥离，大多会引起膝关节内侧的不稳［4］;分离、松解时要反复检查膝关节内、外侧韧带的张力情况，判断其松解是否完全，有时可考虑松解关节囊的后侧内角及其鹅掌肌腱部分，彻底的将内侧关节囊、内侧副韧带松解后，往往膝内翻畸形就可以矫正。对膝外翻畸形的患者，对外侧关节囊先稍微松解，等股骨远端及胫骨平台完成切骨后，再依据膝关节外侧韧带的张力，再决定其的松解程度，对髂胫束出现挛缩的情况，一般先进行切断或延长，后松解腘肌腱、后外侧关节囊，最后松解膝关节外侧副韧带，严重的需要松解腓肠肌外侧头，才能够彻底纠正膝屈曲挛缩及外翻畸形［5］。膝关节外侧软组织的松解一定要彻底些，不然常常会造成膝关节内侧的不稳定，膝内侧与外侧相比，手术后若膝内侧的不稳定，则会更易出现临床症状，因此保持内侧稳定更重要。

正确合理的股骨及胫骨切骨，是矫正屈曲畸形更为关键的步骤［6］。根据经验，膝关节畸形合并关节间隙狭窄严重情况下，股骨切骨时较常规多切1.5 mm，胫骨平台切骨在损伤严重侧可以切2 mm，再用6～8 mm间隙试模测试前期进行松解和切骨后的膝关节伸直间隙情况;此时股骨后髁没有切骨及无行后方松解，此时的关节间隙不可能达到要求，由于周围组织已经松解，有可能接近6 mm宽的间隙，如果间隙仍狭窄，可以在股骨远端再切骨1.5～2.5 mm，切骨要视具体情况来定，不可一次切骨过多;胫骨切骨的厚度一定控制在14 mm之内。不要仅靠增加切骨的多少来解决关节伸直问题，若股骨远端、胫骨近端骨质切除过多，将造成伸膝装置会相对延长，造成股四头肌无力，致术后伸膝乏力，距离胫骨关节面越远，其骨质承受压应力越大，造成骨质强度就越小，术后胫骨假体越容易松动，过多的胫骨切骨，将会引起膝关节术后屈曲不稳定;若股骨远端切除过多，对术后膝关节的伸直有利，然而屈曲则会受到限制，不要为了追求完全纠正膝关节屈曲畸形，而过多的切除骨质。

对于后关节囊的松解，关节囊后隐窝的重建，也是矫正膝关节屈曲畸形的关键步骤之一。后关节囊的松解应该小心谨慎，必须严格要求紧贴股骨髁、髁间窝及胫骨平台后方在骨膜下进行松解，要避免损伤膝关节后方的血管及神经，注意不能切断膝后内侧的后斜韧带及膝后外侧的腘肌腱，若切断会造成关节不稳。

在对患者手术处理中的经验，术中一定使屈曲度数矫正到术前所预定的矫正范围内。若手术中在全麻状态下都不能达到预期目的，或者要用很大力气才能使关节伸直，术后效果不会使人满意。通常来说，屈曲畸形＜20°的患者，给予膝关节周围软组织的松解平衡，可以矫正到预期范围;屈曲畸形在20°～60°的患者，通过增加股骨和胫骨的切骨及适当松解平衡软组织相结合，均能取得较好的临床疗效;屈曲畸形＞60°的患者，通过上述步骤的处理，临床也可达到令人满意的效果。膝关节过伸在手术中若能达到5°，膝内、外翻术中测试稳定，术后会达到较为理想的效果，若单纯靠大量切骨来达到上述目的，术后可能使膝关节的稳定性及活动功能存在问题。

［1］吕厚山.当前膝关节置换存在的问题与思考［J］.中华关节外科杂志，2007，1(4):193 －196.

［2］张亮，周一新.膝关节假体设计对全膝关节置换术后膝关节屈曲度的影响［J］.中华骨科杂志，2008，2(6):16－18.

［3］Peters CL.Softe－tissue balancing in primary total knee arthroplasty［J］.Instr Course Lect，2006，55(3):413 －417.

［4］傅明，廖威明，何爱珊，等.膝关节屈曲畸形的全膝关节置换术［J］.中华关节外科杂志，2007，1(4):193 －196.

［5］王英振，王湘达，吕成昱，等.人工全膝关节置换178例回顾分析［J］.中国组织工程研究与临床康复，2008，12(48):9508－9510.

［6］Dutka J，Cosin P，Ciszewski A，et al.Impact of preoperative knee deformity on the outcome of total knee replacement using the PFC system［J］.Ortop Traumatol Rehabil，2006，8(2):201－209.