神经监测仪在甲状腺手术中的应用

程洪霞，刘靖荣，张新芝，贾冬梅

喉返神经损伤是甲状腺手术的常见并发症。据近年的文献报道［1]，甲状腺手术引发喉返神经损伤的总发生率为1% ～14%。2010年4月以来，我院引进美国尼高力神经电生理术中监护仪，在神经监测下进行甲状腺手术，现已成功手术150例，无一例发生术中喉返神经损伤。现报告如下。

1 临床资料

本组共150例，男46例，女104例;年龄36～78岁，平均48岁;左侧 41例，右侧 62例，双侧47例;以往1次手术史30例，2次手术史18例;胸骨后甲状腺8例，Ⅲ度肿大的甲状腺96例。126例有临床症状，如压迫不适感、吞咽困难、咳嗽等;24例无临床症状，由健康查体发现。术前均由甲状腺B超及CT确诊。手术时间39～80 min，平均56.8 min。

2 术前准备

2.1 术前访视

甲状腺手术患者多数对手术存有担心和焦虑心理。手术室护士于手术前1 d携带PDA和自制术前访视手册到病房访视，仔细查阅病历资料，向主管医生了解患者病情、心理状况，向患者及家属介绍手术室基本情况和手术大致过程、注意事项，做好心理护理，减轻其紧张不适感，使之保持平稳的情绪，主动配合手术治疗。

2.2 物品准备

需准备的物品包括:尼高力神经电生理术中监护仪、电极线、超声刀、电刀、甲状腺器械包、0-3丝线、0-4薇乔抗菌缝合线、甲状腺缝针、电刀手柄、一次性体外引流容器、止血纱布。

3 术中配合

3.1 巡回护士的配合

患者入手术室后注意保暖。巡回护士再次与患者沟通，对患者进行心理疏导，缓解其紧张情绪，使其配合各项操作;与手术医生、麻醉师共同核查患者信息后，于左上肢建立外周静脉通道，便于术者操作;配合麻醉师进行气管内插管行全身麻醉，并备好吸引器。待患者全麻后摆放其头处于仰卧位，肩部垫高，使头后仰，以充分显露颈部;头部垫头圈，眼睛用贴膜保护以防止暴露性角膜炎;双上肢固定于身体两侧，注意避免皮肤与金属接触，防止使用电刀时灼伤皮肤;严格执行患者安全核查制度，防止手术患者和手术部位错误;术中根据术者需要，调整手术床高度。

将神经监测仪安全推至手术间备好电极线、同心圆探针，将监测仪的放大器、记录头盒和刺激头盒妥善放置，连接好记录用的无菌电极线，插上电源线，打开仪器车后的隔离电源开关。打开计算机开关，进入到Windows XP后，打开桌面程序Endeavor CR，根据手术需要选择术中要使用的模板，打开即可。点击开始预览，记录手术资料，最后点击非连续刺激按钮，编辑，保存，打印。手术结束以后关闭Endeavor CR程序，关闭计算机及仪器车后的隔离电源开关，整理好仪器的记录头盒，拔掉电极线，检查针头的完整性，妥善放置电极线。监测过程中严格无菌操作，密切观察患者情况，术后送检病理标本。

3.2 器械护士的配合

常规消毒铺巾，颈部两侧各垫一无菌小巾做成的小球。手术中保护好切口，用小拉钩拉开切口。在颈中线处纵行切开深筋膜后，用血管钳分开肌群，分离显露甲状腺外囊。以超声刀分离甲状腺周围组织，用米氏钳分离出甲状腺上、下动脉后，超声刀分次切断甲状腺主要血供。靠近喉返神经解剖分离组织时，在钳夹、结扎或切断之前，以神经刺激探针刺激该组织，如监测仪屏幕未显示波形或未能听到声带活动声音，即可认为该处无神经存在，可安全地进行必要的手术操作;如见到喉肌电波或听到放大的肌电活动声音，即表示该组织中有神经经过。

甲状腺残面彻底缝合止血后，用温盐水冲洗创面，检查整个创面无出血后，放置止血纱布、一次性体外引流容器。撤除肩下软垫，与巡回护士共同清点器械、缝针、敷料，缝合后的切口用酒精消毒，用纱布和敷贴覆盖。

4 讨论

喉返神经损伤是甲状腺手术中常见并发症之一，会严重影响患者的生存质量，易产生医疗纠纷［2]。以往为了避免神经损伤，经常使用颈丛神经阻滞麻醉，让患者清醒，术中观察有无声音嘶哑以判断有无神经损伤。因手术体位特殊，患者处于清醒状态，易产生紧张、焦虑、甚至恐惧的心理。为了彻底减轻患者术中紧张、焦虑和恐惧心理，在全麻下行甲状腺手术，术中用神经监测仪监测，有效地避免了喉返神经损伤。尤其在复杂甲状腺手术中，如果术中发生喉返神经的各种非切断性损伤，电刺激后波形的峰值可降低。此外，术中及时应用激素可减轻神经水肿。我院自开展神经监测下甲状腺手术以来，无一例喉返神经损伤，确保了患者的手术安全［3]，大大减少了由此发生的医疗纠纷。

神经监测仪在使用过程中应严格执行操作程序，术中尽量使刺激电量控制在5 mA以下，以防止神经损伤。另外，监测仪器价格昂贵，使用中应注意保护各种头盒，避免硬性拽拉各种电极线，保持电极针的完好，在使用、刷洗、灭菌处理的每一环节均应注意保护，妥善放置，轻拿轻放，避免损伤。

［1] 吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗［J] .中国普通外科杂志，2007，16(1):1－2.

［2] 王正业.甲状腺手术中喉返神经的损伤及预防［J] .医学理论与实践，2009，22(9):1089－1090.

［3] 韩彬，李朋，于志强，等.术中喉返神经监测系统在甲状腺开放手术中的应用［J] .中国耳鼻咽喉头颈外科，2010，17(1):23－24.