DebakeyⅠ型主动脉夹层瘤围手术期的护理

郭敏 李亚丽 丁密

（河南省胸科医院心血管外科，河南郑州 450003）

DebakeyⅠ型主动脉夹层瘤围手术期的护理

郭敏 李亚丽 丁密

（河南省胸科医院心血管外科，河南郑州 450003）

主动脉夹层 并发症 护理

主动脉夹层动脉瘤是最常见和最危险的主动脉疾病，它是由多种原因引起主动脉壁中层内裂开，将完整的主动脉壁一分为二，并且在这裂开的间隙内有流动或凝固的血流。病变累及升主动脉、动脉弓和降主动脉的为DebakeyⅠ型主动脉夹层瘤［1］。Ⅰ型主动脉夹层瘤常常需做升主动脉置换或Bental.wheat.David手术以及全弓置换的同时向远端降主动脉真腔内放置一段一端游离的人造血管或术中支架，形态类似象鼻，故称象鼻术。手术风险大，并发症多，特症性并发症有出血、心脏低心排、脑部并发症、感染，此手术的治疗护理一直是血管外科最富挑战的领域。2009年10月～2011年10月，我科对106例DebakeyⅠ型主动脉夹层瘤患者实施升主动脉置换或Bental手术、全弓置换加象鼻术。现将围术期的护理报告如下。

1 临床资料

2009年10月～2011年10月我科共收治DebakeyⅠ型主动脉夹层瘤106例，男69例，女37例，年龄18～69岁，慢性26例，急性48例，亚急性32例。结合病史、体征及心脏彩超、64排CT血管造影确诊。主动脉瓣受累行Bental手术加全弓置换加象鼻术56例，主动脉窦部正常，主动脉瓣关闭不全不明显，行升主动脉置换加主动脉弓置换加象鼻术43例，同时行冠状动脉搭桥术6例，左冠状动脉成型术1例。106例均在全麻深低温、停循环、选择性脑灌注下手术，手术中心肌阻断时间40～179 min，辅助循环时间64～283 min，术后呼吸机支持时间19～360 h。106例患者中，3例出现肾功能衰竭，2例合并一过性脑功能紊乱，1例出现脑损伤、昏迷7 d，1例大出血，除1例多器官功能衰竭死亡，其余均痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理 主动脉夹层瘤62%～78%的患者合并有高血压［2］，不管术前术后，血压的观察和控制对Ⅰ型主动脉夹层瘤患者来说都很重要，术前控制不好，血管夹层继续撕裂分离；术后控制不好易使吻合口渗血、缝线撕脱，引起大出血。因此，高血压必须予以控制。本组患者术前均有不同程度的高血压，75例患者收缩压＞180 mm Hg，舒张压＞110 mm Hg。为防止主动脉继续撕裂或破裂，除口服使用β受体阻滞剂和ACEI类口服降压药外，发病头48 h，只要尿量＞0.5 ml／（kg·h）以上，临床常规使用微量泵输入硝普钠，维持血压在110／70 mm Hg左右，一般收缩压不超过110 mm Hg，这个血压值能使患者安静，疼痛消失。硝普钠是一种强效快速血管扩张药，大剂量长期使用会引起氰化物中毒。有12例患者最大输入量为6μg／（kg·min），时间大于8 h，出现精神萎靡不振。1例突然出现血压快速下降，收缩压由115 mm Hg下降到70 mm Hg，立即给予硝普钠调整，血压回升。在使用硝普钠时一定要严密观察血压变化，随时调整硝普钠剂量，控制病情发展，争取手术时机。

2.2 术后护理

2.2.1 出血的观察与胸管护理 主动脉手术后出血是最严重的、最主要的并发症之一，主动脉夹层瘤急性期手术更是如此。出血多，使有效循环血容量不足，心、脑、肾等器官组织缺血。出血分外科性和非外科性出血，外科出血是创面渗血，止血不彻底和吻合口撕裂；非外科性出血是肝素未完全中和，肝素反跳，鱼精蛋白过量，凝血机制障碍。要严密监测激活全血凝固时间（ACT），严密观察每小时出血量、颜色、性质、有无血块及引流瓶水柱波动情况，定时挤压引流管保持引流管通畅，以便及时诊断处理。有5例患者术后当天16 h心包引流液＞1 000 ml，纵隔引流液＞500 ml，回ICU第1 h引流液＞200 ml，立即给予鱼精蛋白25 mg iv，第2 h＞200 ml给予血小板1个治疗量静脉注射，同时给予新鲜全血、止血药物输入，第3 h胸引量逐渐减少，同时输入硝普钠，控制血压，减少术后渗血，如果出血不止，药物难以奏效，每小时超过200 ml，连续3 h，应诊断为外科性出血，立即二次开胸止血。

2.2.2 心功能的观察与护理 I型主动脉夹层瘤术后特别是又合并冠动脉搭桥术后，易出现心脏并发症，如低心排、围术期心肌梗死、心律失常等。要严密观察患者血压、心电图、尿量和末梢循环情况，若发现监护仪示Ⅱ导联S-T段压低或抬高，要立即做十二导联心电图，动态观察S-T段演变趋势，排除再植冠状动脉不满意情况。Bental术后病人钾要保持4.5 mmol／L以上，低钾很容易出现心律失常，有3例患者血钾＜4.0 mmol／L，出现频发室性早搏，给予利多卡因100 mg iv、补钾，室性早搏消失，然后4∶1利多卡因维持；1例出现突发室颤，经胸外心脏除颤回复窦性心率，补钾应微量泵输入，每小时总量不超过1 g，以防意外。输完后立即查电解质；同时要密切观察监护仪心率、心律变化。如果血压低，中心静脉压也低，胸引量较多，应考虑容量不足。有5例患者16 h输入胶体平均为2 230 ml，才维持所需正常血压值。如果监测心排指数（CI）＜2.0 L／（min·m2），提示有低心排，要加大多巴酚丁胺、多巴胺或米力农输入剂量，增加心肌收缩力。对危重患者在更换微量泵药物时，要严格执行操作程序，动作迅速，以免引起血流动力学的波动。

2.2.3 神经系统并发症的护理 手术中神经系统保护措施不当，灌注压过低、过高，术后血压波动剧烈、头臂血管吻合口狭窄、血栓、气栓形成，都可导致昏迷、偏瘫、截瘫、一过性脑功能紊乱。本组有2例一过性脑功能紊乱，1例脑损伤，昏迷7 d，伴肢体抽搐，立即给予西地泮5 mg iv，同时给予冰帽持续降温，根据血气指标调整呼吸机参数，保证PaCO2在25～30 mm Hg之间，脑血管在此范围内略呈收缩状态，结果使脑血管容量和颅内压均下降，脑顺应性加大［3］，PaO2＞150 mm Hg，保证脑细胞充足的氧供。降颅压治疗：20%甘露醇125 ml与人体白蛋白、速尿每6 h交替使用。体温每降低1℃，基础代谢率下降约6.7%，颅内压下降5.57%有利改善脑水肿，所以要密切观察体温变化，定时测量肛温，为减少测量肛温的刺激，可以不定时用手触摸体温，发现异常，及时测量肛温，采取措施，防止体温升高，同时可适当降低室温。控制抽搐：发作时西地泮5 mg iv，频繁发作时，生理盐水50 ml加咪唑安定40 ml，3 ml／h微量泵持续输入，鲁米那0.1 im qd常规使用直至抽搐停止。

2.2.4 感染的预防与中心静脉置管的护理 1型主动脉夹层瘤手术是一类创伤相对较大的手术，手术时间长，出血相对较多，全身抵抗力受到明显影响，再加上较多异物置入，感染几率明显增加。中心静脉置管作为直接与心脏和循环相连的通道，如果管理不善，可以直接导致病菌入侵。有部分病菌可以直接从导管脱落入血，随血小板和纤维蛋白原等附着于损伤的心脏内膜，形成难以用抗生素治疗的赘生物。大于与小于5 d的中心静脉置管在导管尖端和皮下段细菌阳性率有显著差异，说明应尽可能在留置5 d内拔出。但Ⅰ型主动脉夹层瘤手术，手术大，病情重，很多血管活性药物、营养药物、高渗药物需要从此输入，术后5 d不能拔出。因此，要严密观察护理患者中心静脉置管穿刺处皮肤，严格按照无菌操作，每天消毒穿刺处皮肤、三通、延长管连接处，触摸后应常规消毒，然后无菌巾覆盖，发现局部有红肿或感染迹象，应立即拔出，更换部位，重新置管。26例患者中有5例5 d后局部有炎症反应，红肿不超过0.5 cm，其余均无红肿、感染现象。

［1］郭加强，吴清玉.外科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：106-107.

［2］Khan IA，Nair CK.Clinical diagnostic and management perspectives of aortic dissection［J］.Chest，2002，122（1）：311-328.

［3］苏鸿熙.重症加强监护学［M］.北京：人民卫生出版社，1996：289.

Aortic dissection Complication Nursing

R473.6，R543.1＋6

B

1002-6975（2012）15-1390-02

郭敏（1964－），女，本科，副主任护师，从事临床护理工作

2012-01-30）