大面积烧伤低血容量性休克的护理体会

黄 艳

广西平果县人民医院外科 平果 531400

大面积烧伤低血容量性休克的护理体会

黄 艳

广西平果县人民医院外科 平果 531400

目的探讨和总结大面积烧伤合并休克的护理体会，减少并发症的发生，促进患者康复。方法对大面积烧伤合并休克的48例患者进行精心护理，包括生命体征观察、并发症护理及心理护理等。回顾性分析护理资料。结果48例中痊愈45例，死亡3例，死于呼吸道烧伤后呼吸窘迫综合征2例，死于脑水肿1例。结论良好护理措施，可提高大面积烧伤合并休克患者的疗效，减少并发症的发生，降低病死率。

大面积烧伤;休克;护理

大面积烧伤合并休克伤情重、病情变化快，如不严格执行各项护理措施，患者会死于低血容量休克、感染甚至败血症。2004－01—2011－03，我科对48例大面积烧伤低血容量性休克患者，采用有效护理抢救措施，效果满意，现将护理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例，男32例，女16例;年龄5～78岁，平均41岁。均为大面积烧伤，烧伤面积:30%～40%21例，41%～50%18例，51%以上9例。烧伤深度:II度烧伤24例，II～III度混合烧伤14例，III度烧伤10例。烧伤原因:火焰烧伤23例，烫伤14例，沥青烧伤5例，化学烧伤6例。合并呼吸道烧伤9例，其中行气管切开4例。

1.2 治疗方法 本组48例患者均经清创、抗休克、抗感染、补液、对症、营养支持等治疗，其中5例有低蛋白血症患者给予输注人血白蛋白及血浆，3例有贫血的患者给予输血治疗，6例III度烧伤残留创面较大，进行了植皮手术。

1.3 护理措施

1.3.1 补充液体，维持有效循环:对于大面积烧伤合并休克者应迅速建立有效的输液通路，保证各种液体及时输入，尽早恢复有效的循环血量。文献［1］报道，由于大面积烧伤患者常规穿刺部位被烧伤，体表静脉大多破坏，在休克期穿刺困难，建立深静脉置管效果满意。所以大面积烧伤早期患者一入院我们立即给予大血管穿刺置管，留置或行静脉切开术，快速输液输血，按输液计划定时定量输入各种抗生素和液体，既要保证病员平稳度过休克关，又要防止输液过多，引起脑水肿、肺水肿、创面水肿。临床上我们主要根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断液体复苏的效果。本组中有1例行气管切开患者由于观察不好，引起输液过快、过多后引起脑水肿死亡。

1.3.2 保持呼吸道通畅，改善缺氧情况:大面积烧伤合并休克患者入院后，应采用去枕平卧，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，鼓励患者深呼吸，对衰弱无力、气道内分泌物多或呼吸道黏膜水肿、坏死组织脱落的患者，应及时经口鼻或气管插管予以吸净，必要时行气管切开吸净，并给予吸氧，浓度40%左右，流量4～5 L/min，气管切开者5～8 L/min。合并一氧化碳中毒者，可经鼻导管给高浓度氧或纯氧吸入，有条件者可积极采用高压氧治疗。本组呼吸道吸入烧伤9例，对这类患者，应加强呼吸道护理，随时做好气管切开准备。而已行气管切开者，护理上严格无菌操作防止交叉感染，定期更换套管，保持切口敷料清洁干燥，同时及时采取吸痰、雾化吸入等护理措施，密切观察口唇有无发绀及呼吸困难等情况［2］。本组行气管切开4例，死于呼吸窘迫综合征2例，余下2例恢复好。

1.3.3 并发症的观察与护理:大面积烧伤合并休克患者应注意预防各种并发证如感染、压疮、应激性溃疡等发生，这些并发证对该病的治疗效果影响很大，有时可能会成为引起死亡的诱因，所以护理上应注意观察。病室注意执行严格消毒隔离制度，保持病室空气流通，定期进行病室空气消毒，注意观察和创面护理，若患者出现寒战、高热和脉搏加快，创面出现脓性分泌物、坏死和异味，外周白细胞计数和中性粒细胞明显升高，应警惕是否并发感染，可按医嘱合理应用抗菌药物，同时注意根据血培养及药敏结果再及时调整抗菌药物。本组中，由于护理过程中采取严密措施，创面感染都得到及时控制，未造成更严重并发症及后果。为了预防压疮，护理上应定时给患者翻身，避免骨突部位因长时间受压而发生压疮。应激性溃疡亦是大面积烧伤合并休克患者的常见并发症，观察过程中，若患者出现呕吐咖啡样物或呕血、解柏油样便等，均提示发生了应激性溃疡，应立即报告医师并协助处理，包括胃肠减压、按医嘱应用护胃药及止血药等，同时做好随时进行手术的准备。本组出现应激性溃疡3例，经保守护胃等治疗后恢复，未出现严重后果。

1.3.4 心理护理:大面积烧伤合并休克患者起病急，伤前缺乏思想准备，常因全身肿胀、疼痛、心率加快、呼吸急促、生命受到威胁而陷入极度的恐惧之中，此时心理护理可起到一定作用，有文献［3］报道心理护理在大面积烧伤患者治疗效果上有促进作用。患者烧伤后容易诱发心理障碍，常包括恐惧焦虑、悲观绝望、气愤怨恨等情绪，同时治疗后期期望值太高，出现不配合治疗的现象，因此大面积烧伤合并休克患者的护理应由专人负责。要求护理人员不仅了解病情，还应了解和把握好患者的心理变化，根据各种情况制定相应的护理措施，做到护理个体化、人性化、科学化。细心、严密观察患者心理变化，及时、耐心地以心沟通、开导，精心照料他们在医院内的生活，尽量使患者保持良好的心理状态配合治疗，既稳定了患者的情绪，又构建了相互信任与和谐的医患关系，促进患者早日康复。本组患者中均采用了积极的心理护理措施，对治疗起到积极作用。

2 结果

本组48例中痊愈45例，其中有功能障碍4例，无功能障碍41例。进行植皮手术的6例患者，术后恢复好。出现应激性溃疡3例，经治疗后恢复。出现呼吸窘迫综合征4例，死亡3例，其中呼吸道烧伤2例，脑水肿1例。

3 讨论

对于大面积烧伤并发休克患者德护理，应首先了解患者烧伤原因和性质(热源)、受伤时间、现场情况，如烧伤环境是否密闭、有无化学气体和烟雾吸入;有无吸入性损伤;评估有无合并危及生命的损伤，如头部、胸部及全身复合伤，现场采取的急救措施及效果如何等。口渴主要因为大面积烧伤创面大量渗液，丢失过多血浆胶体渗透压，使细胞外液水分减少，渗透压升高通过神经系统调节使患者感到口渴思饮。虽然饮水但仍不能减轻患者的口渴症状，要注意不能给患者饮大量白开水，以免引起低渗，胃肠功能紊乱，呕吐等。并对血压、脉搏、呼吸的观察由于血容量减少，心搏出量下降，致血压逐渐降低，当收缩压降到10.7 kPa，脉压＜2.7 kPa，即为休克的表现，但在休克早期由于代偿性血管收缩，外围阻力增加血压尚在正常范围，甚至升高。在大面积四肢烧伤时往往无法测量血压，必须配合其他指标观察休克情况。早期脉搏细而快一般＞100～120次/min，休克晚期，脉搏极其微弱，缓慢甚至触摸不到。呼吸频率及幅度均增加，主要表现为呼吸加快加速。晚期变慢，费力，甚至出现潮式呼吸，给予严密监测。有的患者生命体征正常，但患者处于兴奋状态，表现为烦躁不安，做出种种不实际的动作，这可能亦是休克的早期表现，应注意观察，并加快输液速度;通时，当患者出现鼻尖发凉，股动脉、足背动脉细弱，甲床按压毛细血管充盈，反应慢，口唇发绀，四肢冰冷，都是循环不足的标志，也是休克早期的表现，注意预防。

同时注意尿量的观察尿量是反映肾血流灌注情况的有用指标，尿量≤25mL/h、比重增加者表明存在肾血管收缩和供血不足。监测每小时尿量，对了解休克发生及严重程度，是个比较简单可靠指标。要求成人尿量30～60mL/h，小儿20～30mL/h，婴儿10～15mL/h。注意尿量和血压的关系，如血压低，尿量少，表示血容量不足，需加快输液速度，但应控制输液量，以防止肺水肿。

另外注意中心静脉压监测(CVP)中心静脉压代表了右心房或胸腔段腔静脉内压力的变化，在反映全身血容量及心功能状况方面一般比动脉压要早。CVP的正常值为0.49～0.98 kPa，当CVP≤0.49 kPa时，表示血容量不足。有文献［4］报道CVP监测能有效地预防低血容量休克的发生，在大面积烧伤并发休克的成功救治过程中起到极其重要的作用。

大面积烧伤并发休克患者，不仅需要医师制定严密的治疗方案，而且需要精心、细致、良好的护理。护理上的各环节对大面积烧伤并发休克患者的康复都有积极作用，如若护理不当，可能会引起严重并发症，甚至死亡。有文献［5］报道，良好的休克期护理，不仅关系到严重烧伤患者能否平稳渡过休克期，而且还会影响到败血症是否发生及今后的治疗和愈合。总之，良好护理措施，可提高大面积烧伤并发休克患者的疗效，减少并发症的发生，降低病死率。

［1］刘桂连.深静脉置管在大面积烧伤休克期的应用［J］.江西医药，2007，42(12):1205－1206.

［2］刘甘平，陈成丽.中心静脉压监测在大面积烧伤抗休克中的应用价值［J］.广西医学，2009，31(5):785－786.

［3］王华，李莲芝，冉丽，等.烧伤合并吸入性损伤超声雾化吸入的护理［J］，齐鲁护理杂志，2003，9(10):753.

［4］王金磊.大面积烧伤56例休克期观察与护理［J］.齐鲁护理杂志，2008，14(8):65－66.

［5］卢海玲.严重烧伤患者休克期的护理［J］.齐齐哈尔医学院学报，2007，28(23):2908－2909.

R473.6

B

1007－8991(2012)04－0131－03

(收稿 2012－02－10)