一例游离前臂瓣修复舌癌患者的围手术期护理

方 昕，杨莹雪

（赤峰学院 附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

一例游离前臂瓣修复舌癌患者的围手术期护理

方 昕，杨莹雪

（赤峰学院 附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

报告了1例行游离前臂瓣修复重建舌癌患者的围手术期的护理,主要包括患者的术前准备、术后护理.结果患者治愈出院.提示严密观察病情，加强心理、基础、饮食护理，特别是组织瓣的护理，可促进患者康复.

前臂瓣；舌癌；围手术期的护理

舌癌术后组织缺损严重影响患者的生活质量，及时修复舌组织缺损，能够维持舌体形态，恢复生理功能目前有多种修复方法，各有优缺点前臂区游离皮瓣自1979年问世以来，因其手术简便、成活率高、疗效满意，在国内得以广泛推广[1].2012年2月我科对一例舌癌患者实施前臂游离瓣修复舌体缺损，取得了较好的疗效，现将护理体会报道如下：

1 病例介绍

患者，男，37岁，三个月前发现舌右侧缘溃疡、坏死，伴疼痛，自用止痛药可缓解，未给予其他任何检查及治疗近日来，舌右侧缘溃疡面增大，疼痛加重，用止痛剂不缓解，于2012年2月21日就诊我院门诊以“右侧舌体肿物”收入院专科情况：面型对称，开口型正常，咬颌关系良好.右侧舌侧缘及舌腹部舌中1/3及舌后1/3偏前部大面积溃疡坏死面，仅留薄层舌背粘膜，坏死组织表面成灰白色，触痛明显，伴少量渗血，舌体前伸及向右侧伸略有障碍，右侧颌下及颈部可触及肿大淋巴结.实验室检查：梅毒螺旋体阳性；X线胸片：两肺陈旧性肺结核，左侧胸膜肥厚、粘连；病理检查：右舌侧鳞状细胞癌.

2 治疗方法和效果

2.1 手术治疗

全麻下经鼻腔气管插管行“右颈淋巴结清扫+右侧舌癌扩大切除+右下颌牙槽突切除+左前臂皮瓣移植修复+左上臂取皮植皮+气管切开术”. 2.2效果

患者一般状况良好，生命体征平稳，口内术区、下唇正中沿颏部至右下颌术区及左前臂取皮瓣区、左上臂供皮区愈合良好.游离皮瓣成活语言及咀嚼功能较术前改善.术后1个月行放射治疗28次,4月份治愈出院

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前准备

（1）常规皮肤及胃肠道准备.

（2）健康指导：①教会患者有效咳嗽、咳痰的方法.②指导患者练习去枕平卧位，练习床上大小便.③训练相应的沟通表达方式.

3.1.2 心理护理

舌癌术前局部疼痛明显、手术破坏性大，咀嚼功能障碍，影响生活质量，加之对癌症的恐惧及手术费用造成的负担，患者通常在术前术后都有不同程度的焦虑、紧张、恐惧、不安等心理问题，因此心理护理贯穿于整个治疗及康复过程.

3.2 术后护理

3.2.1 环境

室温22℃～26℃，湿度60%～70%每日通风两次，同时注意保护皮瓣，避免冷刺激.

3.2.2 体位

术后平卧位，头部正中制动5日，前3日去枕，偏向患侧15°～30°，以免血管蒂、组织瓣过度牵拉供皮区肢体抬高15°～30°，利于动脉供血和静脉回流术后一周内舌体减少活动.

3.2.3 皮瓣观察

①血管危象：一般发生在术后72 h[2]内，因此术后24 h内每0.5 h观察记录一次，24～72 h每1 h观察记录一次，72 h～7 d每4 h观察记录一次.

②颜色：正常时组织瓣颜色粉红，与供区皮肤颜色相一致，如组织瓣颜色变浅或变白、皮纹增加、肿胀不明显，说明动脉供血不足；如组织瓣颜色变暗、发花有瘀斑、皮纹消失、水肿明显，说明静脉回流障碍.

③质地：组织瓣移植后常有轻度肿胀.

④针刺出血试验：如果怀疑组织瓣有血管危象，可用7号针头刺入组织瓣内5㎜，针头拔出后如见鲜红色血液渗出，说明动脉血供正常；若反复针刺后不见血液渗出，说明可能存在动脉危象；如血液暗红，出血较快，说明静脉栓塞.

3.2.4 气管切开的护理

①妥善固定气管导管，系带松紧度适宜，密切观察缝线有无松脱及局部皮肤情况.发现异常及时通知医生.术后6小时气囊第一次放气，放气前要充分吸痰.

②保持气管切口处清洁干燥，每日更换二次纱布垫，若污染随时更换.

③保持套管通畅，及时吸出气道分泌物，观察性质及量.选择合适的吸痰管，吸痰动作轻柔迅速，每次吸痰时间不超过15秒，注意无菌操作.

④保持呼吸道湿润，导管口接人工鼻，遵医嘱雾化吸入.

⑤病情允许时，定时为患者翻身排背，鼓励有效咳嗽、咳痰，以减少肺部并发症.

3.2.5 供皮区的观察与护理

前臂瓣供区患肢：术后除拇指外四指握拳活动，减轻手部水肿.术后2周内拇指避免活动，以免影响供区植皮的成活.注意观察敷料有无渗血及渗液，如有异常及时通知医生.

3.2.6 留置负压引流管的护理

术区留置负压引流3～5天，保持引流通畅，观察引流液的量、色、性质，并做好记录.

3.2.7 留置尿管的护理

注意观察尿液的量、色、性质，每日两次行尿道口护理，定时夹闭尿管，训练膀胱功能.

3.2.8 留置胃管的护理

行胃肠减压期间注意观察引出液有无异常，如有异常及时报告医生.鼻饲前半小时行气囊充气，喂食时先检查刻度，前后冲管，遵医嘱给予高维生素、高蛋白、高热量流质饮食.

3.2.9 用药的护理

皮瓣移植后忌用血管收缩药，常规使用血管扩张剂和抗凝剂，观察药物疗效及副作用，该患者应用低分子右旋糖酐预防微静脉血栓，应注意观察面色、血压、伤口渗血等情况.

3.2.10 口腔护理

术后给予患者口腔冲洗7～10 d，b i d，口角涂液状石蜡或金霉素眼膏，以防干裂.

3.2.11 舌部功能锻炼

手术后第3周开始练习，建议每天早、中、晚各练习一次，每次30分钟.①伸舌运动：将舌向前伸出口腔，用舌尖舔下唇后转舔上唇，舍左右运动摆向口角.②缩舌运动：用吸管吸饮料，将舌缩至口腔后部，舌在口腔内卷起，舌在口腔内上下左右运动.③顶舌运动（增加舌尖的感觉和力度）：舌尖交替顶上下前牙内侧.④弹舌运动（增加舌尖肌肉强度）：用舌尖顶住硬腭并弹舌，发出“噔儿噔儿”/d e’d e’/的声音.

4 小结

应用游离前臂瓣修复舌部缺损，极大地提高了舌癌患者生存率，但手术的成功与护理质量的高低有直接关系.这要求护理人员有高度的责任心和丰富的临床经验，了解手术的特点，做好术前准备，术后严密观察病情，尤其是组织瓣的护理.对于该患者我们医护人员在术前进行了认真的讨论，做了详细的计划，制订了阶段目标.术后严格按照计划实施，尤其做好术后移植组织瓣的保暖、制动、血运观察，及时发现血管危象.在出现血管危象后4～6 h内行手术探查，其挽救成功率约为30%[3].此外，加强基础护理，做好术后功能训练等，也是手术成功的关键

〔1〕张从纪，史文进，杨军，等.前臂游离皮瓣修复口腔颌面部缺损的疗效分析[J].口腔颌面外科杂志，2007，12（4）：339～342.

〔2〕张志愿，张陈平.口腔颌面部游离皮瓣危象的预防和处理[J].口腔医学纵横杂志,1999,15(1):5～6.

〔3〕邱蔚六.口腔颌面外科理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，1998.1031～1051.

R 473.78

A

1673-260 X（2012）10-0129-02