髋关节表面置换术治疗年轻患者股骨头无菌性坏死疗效分析

陈军

股骨头无菌性坏死好发于30～50岁的年轻患者，可出现骨关节炎、软骨塌陷、股骨头畸形、关节间隙消失等并发症。人工全髋关节置换术是治疗无菌性股骨头坏死的主要方法，但对于部分年轻患者，由于关节活动幅度过大，导致需要进行翻修手术，甚至多次翻修，而髋关节表面置换术可显著缓解以上问题。髋关节表面置换术具有不改变解剖结构、截骨量少、保留股骨头、为未来翻修术预留了空间等优势，甚至可使翻修后可以达到初次手术效果，这些均是传统假体手术所无法解决的。因此本研究就本院18例行髋关节表面置换术患者资料进行疗效分析。

1 对象和方法

1.1 研究资料 选择2005年6月～2010年9月在我院诊断为股骨头无菌性坏死18例(20髋)患者行髋关节表面置换手术。所有患者均告知研究目的与意义，并签署知情同意书。所有患者均由最终病理检查报告确诊为股骨头无菌性坏死。其坏死程度按Ficat分期:III期16例(17髋)，IV期2例(3髋)，患者年龄39～55岁，平均年龄（43.5±5.6）岁，男性7例（38.9%），女性11例(61.1%)。双髋关节CT扫描显示股骨头坏死范围为25%～40%。本研究2例患者为双侧股骨头坏死，2例均在一次手术中完成了双侧髋关节表面置换术。

1.2 器械与假体 假体采用Wright公司全髋表面置换假体。采用金属对金属关节表面，较大的股骨头配较大的股骨假体，新设计的薄型髋臼假体，髋臼侧采用珍珠面微孔表面压配固定，股骨侧采用非骨水泥生物固定。

1.3 手术方式 术前须全面评估患者一般情况，行骨盆正位、患侧髋关节正位及患侧股骨中上段侧位X片，并行双髋关节CT扫描。需仔细观察髋臼发育情况、股骨头颈的长度及直径、颈干角与前倾角大小、双下肢长度等，并进行测量。采用连续硬膜外麻醉或全麻下手术，患者取侧卧位、患肢在上，行后外侧切口。用比术前测量大2号的骨锉锉股骨头，第1次锉骨完成后清理髋臼增生骨赘及滑膜组织，显露髋臼横韧带、卵圆窝，确定真臼位置恢复正常的髋关节解剖关系，重建髋关节旋转中心。髋关节发育不良患者应将髋关节旋转中心向髋臼内下方安置(真臼位置)，髋臼锉磨除关节软骨达软骨下骨层面，测量髋臼，选择假体，紧压匹配打入髋臼假体。然后进行股骨头第2次锉骨，插入导杆，套上锥形锉磨削股骨头使股骨头形成斜角圆柱形，使其外径与股骨头假体内径相匹配。锉骨前使用测量器确保不损伤股骨颈，必要时可调整导针角度和位置。然后根据髋臼假体的大小决定股骨假体最终型号，最后锉骨成型，并彻底清除囊腔内的瘢痕组织，股骨颈的硬化骨面需钻孔以利骨水泥固定。对有骨质疏松或骨骼有较多囊性变者，用骨水泥固定股骨柄。骨面用冲洗器冲洗干净，吸干后再植入股骨假体。将髋关节复位，检查髋关节活动有无异常。假体安置在位以后，缝合切断的外旋肌群。放置负压引流，逐层缝合伤口。术后予三角枕制动双下肢，鼓励患者屈曲患侧髋关节，手术后第1日开始指导足背伸、股四头肌等长收缩等功能锻炼，术后3～4日下地扶步行器行走，术后1～2周出院。术后6周复查一次、后每隔3月复查1次，每年随访1次。

1.4 评价指标 术后及随访期内通过骨盆正位片和患侧髋关节正侧位片进行影像学评估。随访时按照Harris髋关节评分系统，分别对疼痛、功能、畸形、活动范围做出评估。评估标准：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。测量髋臼的外展角、股骨颈干角、柄干角。按照Delee和Charuley的标准及分区，记录髋臼侧范围＞1mm的X线透亮区。按照Amstutz的标准及分区，记录股骨侧范围＞1mm的X线透亮区。假体移位情况则通过髋臼和股骨术后及随访期内X线片上泪滴点下缘和小转子中心的水平和垂直距离评估。

2 结果

本研究患者18例随访中假体均固定在位，未见假体移位的影像学证据，未见透亮带等松动表现，未发生一例严重并发症。术前双侧肢体长度差别0～2.2cm(平均1.3cm)，术后双侧肢体长度差0～1.2cm(平均0.45cm)(n=20，P＜0.05)。髋关节疼痛随访情况：无痛16例17髋，轻微疼痛2例3髋。术后Harris髓关节评分较术前显著改善，术前为43.5分，术后为90.1分 (n=20)。其中优18髋，良2髋，优良率100%。影像学评价结果，术前股骨颈前倾角34.7°(28.2°～55.1°),术前平均颈干角134.6°(124°～149°)，术后平均柄干角141.1°(126°～150°)，柄干角显著大于颈干角(n=20，P＜0.05)。髋臼杯平均外展角42°(35°～55°)。

3 讨论

全髋关节表面置换术适用于年轻、活动度大的患者，且“金属-金属表面置换术”这一新关节技术年平均磨损厚度不足2mm，有利于减少骨切除、更薄的髋臼假体和更大的股骨头假体，从而增加关节活动度和稳定性，延长了使用寿命。与传统全髋关节置换术相比，全髋关节表面置换中使用的假体具有以下优点:（1）只去除病变部分，最大限度地保留髓关节的骨量;（2）保留股骨头、股骨颈，不破坏髓腔;（3）力学传导更符合生理状态;（4）股骨假体头大，稳定，不易脱位;（5）有利于关节活动范围大的年轻患者;（6）显著降低翻修手术难度;（7）手术过程失血少，血管栓塞并发症下降，肢体长度出现差异少;（8）更适合东方人的生活习惯。Daniel等[1]对全髋关节表面置换术患者（446例）随访研究发现，90%患者术后可以恢复正常体力活动，术后2～8年仅有1例进行翻修手术。Ball等[2]对比了全髋关节表面置换术失败后的翻修手术与初次全髓关节置换术，发现两者在手术创伤、时间、出血量以及并发症方面无明显差异。Cuckler等[3]研究表明，应用38mm大直径球头金属对金属髋关节假体置换术患者(616例)在术后3个月内未发生脱位，而应用28mm球头患者（78例）行传统髋关节置换术者脱位发生率为2.5%。本研究对18例行髋关节表面置换术患者随访疗效时发现其假体均能固定在位，未见假体移位的影像学证据，未见透亮带等松动表现，未发生一例严重并发症。术前双侧肢体长度差别0～2.2cm(平均1.3cm)，术后双侧肢体长度差0～1.2cm(平均0.45cm)(n=20，P＜0.05)。术后Harris髓关节评分较术前显著改善（术前43.5分，术后90.1分，n=20，P＜0.05)。其中优18髋，良2髋，优良率100%。

传统的股骨头表面置换手术未对髋臼侧软骨进行处理，造成了金属的股骨头与髋臼软骨直接接触，加重了髋臼软骨的磨损，从而导致术后患者腹股沟疼痛而不得不进行翻修手术。本研究发现使用金属对金属表面置换术可解决以上问题。Beaule等[4]将股骨头表面置换术患者(28例)与金属对金属表面置换术患者(56例)疗效对比发现，随访4.9年后，股骨头组出现4例翻修，1例松动，3例腹股沟疼痛，金属对金属表面置换术组2例股骨假体松动翻修，5例存在影像学改变，由此可见金属对金属表面置换术的优势。

随着股骨颈无菌性坏死患者的年轻化，对髋关节置换后功能恢复要求的提高，髋关节表面置换术正被越来越多的医师和患者所接受。金属对金属表面置换术是其中发展最快的关节外科技术。目前大量研究已表明金属对金属髋关节表面置换术的中、短期临床疗效较传统全髋关节置换更具优势，但是其长期疗效尚不得而知，并且依然存在如假体松动、股骨头缺血性坏死、体内金属离子浓度过高等并发症，需要临床医师不断提升手术技术与手术指征的把握。相信随着医师和研究人员的不断努力，其将广泛应用于临床。

[1]Daniel J,Pynsent PB,McMinn DJ.Metal-on-metal resurfacing of the hip in patients under the age of 55 years with osteoarthritis[J].J Bone Joint Surg Br，2004，86(2):177-184.

[2]Ball ST,Le Duff MJ,Amstutz HC.Early results of conversion of a failed femoral component in hip resurfacing arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89(4):735-741.

[3]Cuckler JM,Moore KD,Lombardi AV Jr,et al.Large versus small femoral heads in metal-on-metal total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty,2004,19(8 Suppl 3):41-44.

[4]Beaulé PE,Schmalzried TP,Campbell P,et al.Duration of symptoms and outcome of hemiresurfacing for hip osteonecrosis[J].Clin Orthop Relat Res，2001(385):104-117.