羊水栓塞治疗新进展

单梅

羊水栓塞治疗新进展

单梅

羊水栓塞是一种严重产科并发症，已经被列为造成产科死亡率的首要因素。随着科技的发展，目前已经对AFE的发病机制有了新进展，为了减少病死率，需要早期诊断、及时治疗。

羊水栓塞;治疗;新进展

1 孙富琴，Sun Fuqin.羊水栓塞诊治进展［J］.现代中西医结合杂志，2008，17(26):4 201-4 203.

2 刘世芬，Liu Shifen.羊水栓塞诊断治疗的新进展［J］.中国临床医学，2007，14(5):715-716.

223600 江苏省沭阳县中医院

羊水栓塞(Amniotic fluid embolism，AFE)是一种罕见的产科并发症，分娩过程中可达70%的发生率，产后发生率约为30%。羊水栓塞有较高的死亡率，可高达70%-80%，是造成产科死亡率的首要因素。必须提高警惕，及早发现，及时治疗。

1.羊水栓塞病因:羊水中有形物资，如毳毛、胎粪、胎脂、冰瓶上皮等进入母体血液循环引发的病理生理变化。诱因有以下几种:①产妇大多有人工破膜史或胎膜早破;②多为经产妇;③催产素应用不当或宫缩过强;④子宫破裂、前置胎盘及胎盘早期剥离等因素;⑤死胎不下状况。

2.诱因及高危因素:临床上认为引发AFE的高危因素有:人工破膜、胎膜早破、多胎经产、催产素引产、宫缩过强、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早期剥离、死胎等［1］。

3.病理生理变化:羊水进入母体血循环会引发严重的病理生理变化，有以下几方面:

(1)休克及猝死。导致休克主要有2个因素:①变态反应性过敏休克;②由于肺血管痉挛、栓塞造成的心源性休克。目前经临床研究发现两者有同时存在的可能。造成猝死的原因大多为心跳骤停，由于迷走神经高度兴奋导致心动过缓、严重的造成骤停，或者是羊水中有形成分阻塞肺动脉主干、下腔静脉造成的心跳骤停。

(2)全身出血倾向。一些AFE患者经过及时的抢救，虽然呼吸循环衰竭期安全渡过，但出现了DIC，引起全身出血倾向。表现为皮肤、黏膜及针眼出血，血尿等，呈现血液不凝的现象。部分AFE患者出现缺少呼吸循环系统症状的主要表现是起病及产后不易控制的阴道流血等。

(3)急性呼吸衰竭。羊水栓塞时会引发流血、通气比例失调，导致肺水肿、肺出血症状造成呼吸衰竭。

(4)多器官损伤。急性肠、胃、肾、肝功能衰竭是主要的临床表现。肠、胃功能衰竭可能引发胃肠道微生物环境失衡，损坏粘膜屏障，产生败血症或内毒素血症等，严重时可引发多器官衰竭。

4.诊断

(1)初诊:①因呼吸循环发病较急，很难通过其他产科并发症进行解释;②突然休克造成出血量不足，补足了血容量后血压依然不回升;③溶血;④发生AFE先兆的一项因素是胎儿宫内窘迫。娩出胎儿休克，无法通过产后出血、早剥显现解释;⑤迟发性AFE综合征有以下临床表现:宫缩乏力及产后出血。

(2)血液沉淀试验:取上、下腔静脉血液进行沉淀试验，沉淀后的血液会出现底层(细胞)、中层(棕黄色血浆)及上层(羊水碎屑)三层。取羊水碎屑等做涂片染色镜检或做特殊脂肪染色，找出胎脂球便可支持AFE诊断。

(3)X线摄片:典型患者会出现弥漫性点片状浸润阴影的现象，围绕肺门周围分布，伴轻度肺不张和右心脏扩大。

(4)确诊依据:在下腔静脉和肺动脉中取血观测，找出羊水成分便能确诊。

(5)DIC实验室诊断:①血小板计数＜100×109/L;②凝血酶原时间≥15秒;③纤维蛋白原时间＜1.5g/L;④试管法凝血时间大于30min;⑤3p试验阳性;⑥血涂片见破碎红细胞。

(6)心电图:右心扩大，心肌劳损。

(7)骤死需解剖尸体检查:检查肺组织切片发现毛细血管处或微动脉有羊水有形物质可确诊;不能尸检的死后立刻抽取右心血液，找到红色脂肪球或羊水有形物质可确诊［2］。

5.治疗

(1)抗过敏:发生过敏性休克需用大剂量的皮质激素，一般选用氢化可的松(500mg，1000－2000mg/日)，静脉注射。注射激素会影响网状内皮系统功能，导致无法及时清除激活凝血因子会加重DIC，所以应用过程中应谨慎，最好基于肝素治疗基础使用本药。

(2)吸氧:最好采用正压持续给氧，面罩给氧效果不佳。如有条件可使用人工呼吸机，这样可以将肺水肿现象减轻，对脑缺氧和其他组织缺氧的改善大有益处。

(3)抗休克:羊水栓塞多因心源性、肺源性、过敏、DIC等引发休克，较为复杂，处理时应综合考虑。①扩充血容量:休克时会产生血容量不足，需尽早、尽快进行血容量的扩充，应用不当会引发心力衰竭。还应在插管同时抽出5mL的血液做沉淀试验，血涂片找羊水有形物质，做DIC实验室检查。扩容液采用静脉滴注500－1000mL的右旋糖酐40，如伴有失血需补充新鲜血和平衡液。②调整血管紧张度:如果是急性休克或血容量已补充但血压仍未恢复的患者，选用血管活性物，一般为多巴胺(20－40mg)+500mL葡萄糖液实施内静脉滴注。③纠正酸中毒:可给予100－200mL的5%碳酸氢钠，最好测定动脉血血气和酸碱，依据检测结果酌情用药。

(4)解除肺动脉高压:①氨茶碱 :能有效扩张冠状动脉、缓解肺血管痉挛、利尿、解除支气管平滑肌痉挛等。0.25－0.5g剂量+20mL的葡萄糖液，静脉注射。②罂粟碱 :扩张脑血管、冠状血管、肺血管，解除肺动脉高压效果理想。30－60g剂量+20mL的25%葡萄糖液，静脉注射。③阿托品:缓解肺血管痉挛，抑制支气管分泌，改善微循环。0.5－1mg剂量，静脉注射。10－15min/次，至好转为止。④酚妥拉明:缓解肺血管痉挛。20mg剂量+250mL的10%葡萄糖液，静脉滴注。⑤防治DIC:一旦确认AFE需即可采取抗凝治疗，及早使用肝素，保护肾脏功能。AFE可发生在产前、产时、产后，需注意产后出血现象。⑥预防多器官损伤:休克时需注意肾的血灌注量，未补充血容量之前慎用缩血管药物;补充后尿量＜17mL需采用利尿药物治疗;常提示急性肾功能衰竭者需尽快采用血液透析急救措施。