儿童特发性肺含铁血黄素沉着症1例

魏长荣 于小军

1 资料与方法

患者女，4岁因“乏力，面黄1年余”于2008年10月20日就诊，患儿于2年前无明显诱因出现乏力，面黄，当地医院拟诊“溶血性贫血”予铁剂，激素治疗，症状时有好转，但每于发热后即出现症状加重，伴双侧巩膜黄染，尿黄。体格检查：患者重度贫血貌，双肺底可闻及散在干湿性啰音。血常规：白细胞 8.14×109/L，血红蛋白 46g/L，红细胞 2.01×1012/L，血小板 330×109/L，网织红绝对值 131.1×109/L，平均红细胞体积 82.6fl，平均红细胞血红蛋白浓度 277g/L。为进一步治疗入院。入院检查：骨髓像示：红系增生极度活跃，粒系41%，红系52%，成熟红细胞体积偏小，中心淡染区扩大，巨核细胞817个。溶血检查：血浆游离血红蛋白 47.5mg/L，结合珠蛋白0.185g/L正常。库姆试验（-），冷凝集试验（-），GPI锚蛋白测定结果正常，酸化血清溶血试验（Ham试验）(－)，蛇毒因子溶血试验（COF）正常，红细胞渗透试验（EOF），酸化甘油溶解试验（AGLT50）正常，血红蛋白A2（HBA2）定量，抗碱血红蛋白（HBF）正常，血红蛋白电泳未见异常区带，热不稳定试验，异丙醇试验，变形珠蛋白小体未见异常。丙酮酸激酶(PK)活性，葡萄糖—6—磷酸脱氢酶（G6PD）活性，红细胞嘧啶5-核苷酸酶（P5’N）均正常。组化：中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率90%，阳性指数192，糖原染色阳性率0，铁染色：外铁+铁粒幼红细胞阳性率30%，电镜：红系广泛溶解和损伤。小巨核酶标：全片巨核细胞1320个，正常1288个，单元核小巨核32个。尿大便未见异常。肝功能：血清总蛋白59.5g/L，血清白蛋白 40.7g/L，血清球蛋白18.8g/L，血清总胆红素39.4umol/l，血清直接胆红素19.0umol/L，间接胆红素20.4umol/L，乳酸脱氢酶 632U/L，血清羟丁酸脱氢酶（HBDH）596U/L。复查肝功：乳酸脱氢酶434U/L,胆红素正常。铁四项：血清铁24.02mmol/L，未饱和铁29.92Umol/L，总铁结合力53.94ummol/L，铁饱和度0.45。10月22日复查铁四项血清铁19.11mmol/L，未饱和铁40.9umol/L，总铁结合力60.1ummol/L，铁饱和度0.32。血清铁蛋白275.2ug/L。叶酸，维生素B12正常。流式：CD4（-），CD8（-）。细胞占淋巴细胞5%。免疫：抗核抗体、免疫复合物、类风湿因子、C反应蛋白、免疫球蛋白、补体正常。血铅，血铜正常。心电图：窦性心动过速，异常心电图，T波改变。B超：肝大，肋缘下1.8cm，胆胰脾未见异常。X线：两下肺纹理增多。胸部CT：两肺支气管炎，感染性病变，心脏增大，左侧胸膜局部增厚。

2 结果

患者初步诊断为贫血，特发性含铁血黄素沉着症待排。行支气管镜检见气管、主支气管和各叶段支气管内出血灶，在进行肺泡灌洗时见到有铁锈色灌洗液吸出，并且灌洗液涂片普鲁士染色呈强阳性，组织病理学检查主要表现为肺泡和细支气管腔内出血和含铁血黄素沉着而得以明确诊断。入院后给予红细胞2u输注，入院时最高38.6度，无咳嗽，咯血，无咽痛，予头孢哌酮舒巴坦抗感染，3日后出现血氧饱和度下降至70%，予持续吸氧，改为美罗培南，伏立康唑，阿奇霉素抗感染，持续低流量吸氧，并给予甲强龙200mg冲击1次，查咽试子培养见白假丝酵母。患者体温逐渐下降，停吸氧后血氧饱和度能维持在95%以上，白细胞，中性粒细胞逐渐恢复正常。改为伏立康唑口服。复查肝功能乳酸脱氢酶434U/L，胆红素正常。给予泼尼松及硫酸亚铁治疗10天后，面色苍白，活动后气喘症状缓解，血红蛋白上升至106g/L，1个月后血常规恢复正常，激素逐渐减量，减量过程中血象稳定，未出现咯铁锈色痰症状，目前正在随访中。

3 讨论

特发性肺含铁血黄素沉着症（idiopathic pulmonary hemosiderosis,IPH））是原因不明的长期反复弥漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage,DAH）引起肺含铁血黄素沉着，最后导致肺间质纤维化［1］。IPH好发学龄前儿童，临床表现较为复杂。本组资料显示，该病临床资料以面色苍白为主，而咳嗽，咯血症状不明显。IPH虽是呼吸系统出血性疾病，但往往呼吸系统症状不明显，因而临床容易误诊。

患者的胃液或支气管镜肺泡灌洗液中找到含铁血黄素细胞是诊断本病的重要依据，但由于检出率较低，需反复多次检查以提高阳性率。本例行肺泡灌洗及组织病理学检查主要表现为肺泡和细支气管腔内出血和铁染色发现含铁血黄素细胞而明确诊断。

IPH诊断须具备以下条件［2］：(1)反复发作咳嗽，发热，气促等症状；（2）不明原因的小细胞低色素贫血；（3）不明原因的间歇性咯血；（4）胸部X线检查表现为毛玻璃状，点状结节状或网状阴影；（5）发作期痰或胃液中检查到含铁血黄素巨噬细胞；（6）除外继发性肺含铁血黄素沉着症。如果具备前4项可基本确诊，有条件可作肺活检，纤支镜下粘膜改变及CT检查对明确肺纤维化有一定的意义。本例患儿突出表现面色苍白及不明原因的小细胞低色素性贫血且成重度贫血，而呼吸道症状不明显，故易漏诊和误诊，因此笔者认为临床上有反复咯血，不明原因的缺铁性贫血及胸片X线呈弥漫性网状，结节阴影者均应考虑IPH；甚者对仅有影像学改变没有咯血症状，当存在不能解释的缺铁性贫血时，也应警惕IPH可能。痰、BALF、气道或胃引流物找到含铁血黄素巨噬细胞可确诊。由于该病临床表现无特异性，易误诊为肺结核，肺出血肾炎综合征，郎罕氏细胞增生症等。

肾上腺糖皮质激素是目前治疗本病的主要药物［3］，急性发作期应卧床休息，吸氧，继发感染时可给予抗生素，也可以输血，止血和补充铁剂。一般给予泼尼松每天（1.0～1.5）mg/kg，共2~3个月，症状改善后减量，总疗程0.5～2年。激素的剂量要足，疗程要长，对常规剂量疗效不好时，应强调大剂量短程冲击疗法；甚至可以加用免疫抑制剂。晚期的患者国内肺移植的可行性还存在争议［4］。总之肺含铁血黄素沉着症预后的关键在于早期诊断，早期治疗，控制急性发作保护肺功能，重视此疾病，做好鉴别诊断，减少误诊和漏诊。

［1］Nuesslein TG,Teig N,Rieger CH.Pulmonary haemosiderosis in infants and children［J］.Paediatr Respir Rev,2006,7:45-48.

［2］佘桂源,见李文益,陈述牧.特发性肺含铁血黄素沉着症［M］.儿科学新理论和新技术.北京:人民卫生出版社,2002,174-177.

［3］刘亚军.儿童特发性肺含铁血黄素沉着症25例临床分析［J］.西部医学,2008,20(5):1063-1064.

［4］葛伟,孙若鹏.特发性肺含铁血黄素沉着症研究进展［J］.临床儿科杂志,2007,3(21):232-235.