真菌性鼻窦炎的诊治与鼻内镜下手术

陈志伟

鼻内镜真菌性上颌窦炎在真菌性鼻窦炎中的发病率是最高的，其次是筛窦，蝶窦的发病是最低的，未见过额窦病例。以下是2005～2010年经过治疗的32例真菌性鼻窦炎的临床特征和鼻内镜手术后的一些转归情况，现报道如下:

资料与方法

1.一般资料:32例患有真菌性鼻窦炎的患者，其中男22例，女10例;平均年龄为25～61岁。其中真菌性上颌窦炎有21例，合并真菌性筛窦炎15例。单纯真菌性筛窦炎5例，合并真菌性蝶窦炎2例，单纯真菌性蝶窦为4例。所有患者术前都进行鼻窦冠状位CT扫描。

2.手术方法:手术采用全身麻醉5例，其余27例均采用鼻腔表面麻醉和钩突周浸润麻醉。在全麻术中采用控制性降压，表面麻醉用1%的丁卡因加肾上腺素棉片，并与手术前30 min常规肌注鲁米那钠0.1 g，阿托品0.5mg肌肉注射，局麻患者术前还可口服止痛片加强止痛效果。手术采用仰卧位，麻醉满意后按手术常规切除钩突，暴露筛泡、中鼻道，寻上颌窦自然开口部向前、下、上扩大，自然窦口后缘黏膜予以保留，开放上颌窦，切除筛泡，开放筛窦，对合并蝶窦病变者从后筛进入蝶窦。如果鼻中隔偏曲影响引流或手术开放窦腔者可先矫正中隔。单纯蝶窦炎者切除中鼻甲后端，自蝶窦前壁进入蝶窦，向内下方充分扩大蝶窦开口，清理窦腔内干酪样物，对窦内水肿、肥厚黏膜予以保留。术中发现病变窦口黏膜明显水肿，26例合并细菌感染，窦口处有粘稠黄色脓性分泌物溢出。32例患者手术时在窦腔内均发现了黑褐色团块或泥样、干酪样物。窦腔黏膜也都有不同程度的充血、水肿、增生及息肉样变。手术彻底清除窦腔窦腔内积留物，并送病检，证实为霉菌团块。开放窦口切除病变黏膜组织同样病检，为慢性炎性反应。窦腔内组织予以保留，并用20ml注射器接弯吸头伸入窦腔，用生理盐水及双氧水反复冲洗。术后用膨胀海绵填塞术腔，术后2天抽出填塞物，肾上腺素丁卡因面片收缩水肿黏膜创面止血消肿，伸入弯吸头入腔内，依然用生理盐水及双氧水反复冲洗。手术后常规使用抗生素一周，无须抗真菌治疗，并鼻内镜下清理窦口及筛窦腔内囊泡及肉芽组织，确保窦腔开发。

结 果

32例病例中，临床表现持续性头闷痛和或涕中带血，口服及输用抗生素无法有效控制，以血管性头痛治疗无效。10例长期口服去痛片、头痛粉等止痛。CT影像结合鼻内镜检查:鼻道黏膜水肿充血明显，合并细菌感染者中鼻道有粘稠状脓性分泌物自窦口溢出。所有患者均行鼻内镜检查及鼻窦冠状位CT扫描，CT扫描32例均发现不同程度的鼻窦炎表象，窦腔内有高密度影，显影不均匀。其中5例有中鼻道息肉样变。术后窦口黏膜病理检查常为慢性炎性改变，在黑褐色团块物中，可见大量真菌菌丝或孢子。全部患者均在鼻内镜下手术，未见手术中及手术后并发症。患者手术后随访3～18个月，1例术后两月再次出现头闷疼，每次冲洗均有少许褐色粉末状物冲出，复查CT提示上颌窦残留高密度影，鼻内镜检查发现上颌窦口狭小，引流不畅。二次手术，清理出霉菌团块，扩大窦口，后间断冲洗窦腔，随访6个月，治愈。其余患者半年内临床症状均消失，术腔黏膜恢复良好，未再出现相关症状。

讨 论

真菌性鼻窦炎临床上分为侵袭性真菌性鼻窦炎、非侵袭性真菌性鼻窦炎、曲霉菌瘤型和变态反应型四型［1］。鼻窦真菌球为窦腔内大量真菌丝组成的团块，是黏膜外的真菌感染引起，患者全身的健康状况均都良好，并没有发生全身免疫力低下的情况，当患者鼻腔鼻窦黏膜上皮纤毛功能低下，或解剖异常阻碍鼻腔鼻窦通气和引流导致窦腔微环境改变，如缺氧、pH值变化、潮湿等导致真菌繁殖。非侵袭性鼻窦炎的致病菌多为侵袭力低的曲霉菌［2］。真菌性鼻窦炎主要的临床表现有头痛，眼痛和或涕中带血为主要症状，此病例中真菌性筛窦炎、蝶窦炎患者都有不同程度的头痛、眼痛或头昏。头痛、眼痛症状为鼻源性，为鼻腔鼻窦病变致黏膜肿胀，鼻腔鼻窦通气和引流障碍，感染产生毒素吸收刺激所致，病变侵犯筛窦、蝶窦则症状明显，真菌性鼻窦炎合并急性细菌感染则表现类似急性鼻窦炎。病变导致黏膜受损伤则表现为黏膜水肿、充血、出血。真菌性鼻窦炎的影像检查首选CT扫描，其表现具有明显特征性，常为单侧单窦发病，高密度影，CT值较高(＞40 HU)，增强扫描时无强化表现，窦内常有与窦壁无关的斑点状或条索状钙化影。由于真菌性鼻窦炎在临床上以非侵袭性鼻窦炎最为常见，其病灶仅存在于窦腔内和黏膜表面，因此手术开发窦腔、清理真菌团块，保持引流通畅是治疗真菌性鼻窦炎的首选方法，通过手术彻底清除鼻腔和鼻窦内的病变组织和团块状的菌丝或孢子，建立良好的鼻腔鼻窦通气引流是治疗真菌性鼻窦炎的关键。

1 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学〚M〛.北京:人民卫生出版社，2009:1091-1095.

2 韩德民，周兵.鼻内窥镜外科学〚M〛.北京:人民卫生出版社，2001:80-81.