2012年医保门诊拒付感牾

陈红

医保拒付是当前一个敏感话题，我作为一名医保办公室的工作人员，对此深有感受。每次遇到医生，他们常会小心翼翼地问:"有拒付?有我吗?"。当得到的答复是否定时，我看到他们立即如释重负。

北京市医保中心将定点医疗机构拒付金额占申报总金额的比例、拒付人次占申报总人次的比例作为对医院考核的重要指标之一。我院是一所二级综合医院，在2012年门诊拒付情况如下:

拒付原因 拒付人次拒付人次/拒付总人次(%)拒付金额(元)拒付金额/拒付总金额(%)单次开药超量90 47.62 5009.71 52.6累计开药超量 45 23.81 586.4 6.16超医保药品目录限制 40 21.16 2925.48 30.72收费有误14 7.41 1002.15 10.52

据统计，2012年医保中心拒付我院医生共计189人次，总金额9523.74元。其中返聘人员11人次，外聘专家2人次，二者占总人次的6.88%;累计超量中含因医院微机系统原因造成16人次(占累计拒付人次的35.56%)，拒付154.04元(占累计拒付金额的26.27%)。

纵览上述数据，我觉得在日常工作中要注意做到:①做好医保政策的宣传工作:医保办公室应定期组织针对医生的培训。培训内容不仅局限于医疗保险政策，还要将最新的医保动态信息进行通报。培训要做到全员参加，对于返聘、外聘人员可以采取灵活的形式进行。通过培训，使医生从思想上高度重视，深刻认识到做好医保工作直接关系到医院的生死存亡。②病历书写规范:病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。医生应严格按照卫生部下发的《病历书写基本规范》书写病历。医生接诊病人，要查看病历原有记录，并做好本次病历手册的书写;开出的处方要进行核对，对于常用药物剂量做出调整时，应对患者做出特别提示，并再次核对。通过病历的书写，使合理检查、合理治疗，因病施治的原则得到充分体现。③完善医院微机系统的功能:医院要日益完善医生工作站的功能，杜绝系统漏洞的发生。医生工作站目前已实现对累计开药超量的提示，工作站还可以为医生做出其他提示，如增加医保药品目录中限制报销的内容，从而减少"超医保药品目录限制"现象的发生。④加强沟通:首先医生遇到问题，可以及时与医疗保险办公室联系，及时澄清模糊认识。其次，加强与患者的沟通。随着我国全民医保的实施，参保人员的自我保护意识明显增强。做好与患者的有效沟通，争取患者对我们工作的支持与理解。⑤制定科学合理的奖惩制度:目前医院单一根据拒付费用予以惩罚开方医生。如果能结合拒付原因、拒付频次综合计算的结果处罚医生，将是对医生更大的鞭策。