维持性透析并发低血压的护理

刘丽娜

(天津市和平中医院 300050)

1 临床资料

1.1 低血压的诊断标准平均动脉压比透析前下降30mmHg以上或收缩压降至 90mmHg以下［2］，患者出现头晕、焦虑不安、胸部不适、出冷汗、恶心呕吐、心跳加快，甚至短暂的意识丧失，均为低血压。

1.2 一般资料 对我院透析室49例血透患者进行观察其中男15例，女34例;年龄27～8l岁;其中慢性肾炎致尿毒症20例，糖尿病肾病8例，高血压肾病17例，其他原因致慢性肾功能衰竭4例，透析机为金宝AK95S型，透析液为碳酸氢钠透析液。透析液流量500 ml/mim，血流量200 ml－240ml/min，平均每次透析脱水3—4.2kg。

2 血液透析中低血压原因分析

2.1 有效循环血量不足 慢性肾衰时，体内水钠潴留，在透析过程中，超滤脱水过多过快，其速率大于毛细血管再充盈率，超滤总量超过体重的6%，就会引起有效循环血量不足，心脏灌注及心输出量下降，导致低血压。开始透析时，血泵速度过快，大量血液短时间进入体外循环，也可使循环血量减少，引起低血压。

2.2 营养不良及贫血 患者营养不良，对血液透析耐受性差导致低血压。贫血可引起血管扩张，严重贫血的患者更容易发生低血压。

2.3 自主神经功能紊乱维持性血透患者存在自主神经功能紊乱，可表现为超滤后期交感神经张力异常降低，由于自主神经调节障碍，外周血管对交感神经刺激反应减弱，血透时外周血管阻力下降，诱发或加重低血压。

3 低血压的干预护理

3.1 正确评估患者的干体重和脱水量 透析前应全面评估患者的干体重并向患者讲述透析期间体重控制的重要性，严格控制水分的摄入，使患者重量增加不宜超过干体重的5%，每天控制在1Kg/d。透析器和血液管道要根据使用说明书进行严格预冲盐水，并且根据血压情况决定回输的量，避免体内循环血引出体外，血容量骤然减少导致低血压。

3.2 纠正营养不良及贫血 认真向患者做好工作，由于血透病人常有蛋白质和氨基酸的丢失，所以血透患者要高蛋白饮食，饮食摄入量达到到1.0～1.2 g/(d·kg)，能量摄入应维持在138～147 KJ/(d·kg)［33～35 kca/(d·kg)］，指导患者饮食，要做到“质优量少”，并严格限制水、钠摄人量。去除各种诱发因素积极治疗尿毒症患者伴发的基础疾病，纠正心衰，纠正贫血、低蛋白症等诱因。

3.3 低温度透析透析液温度设定超过38℃，可导致皮肤血管扩张，皮肤静脉容量增加，外周阻力下降，从而引起血压下降［3］低温透析(35℃ －36℃)通过降低患者的体温提高血管稳定性，能减少低血压的发生并使患者耐受更多的超滤量［4］。低温透析能导致儿茶酚胺的释放，稳定血压［5］，但对不耐受者，易感发冷﹑发抖，还有某些老年人由于机体反应差透析结束后还感觉寒冷，因此对老年人应慎用。

3.4 改变透析模式 序贯钠透析［6］对于基础血压低，老年人，心功能不稳的经常发生低血压患者应选用高钠透析液，通常开始将钠离子调至浓度为148mmol/L，透析3～3.5小时后将钠离子浓度为136mmol/L，在透析早期提高血浆钠浓度促进组织间液体直接进入血管内，使细胞内水份进入细胞外液［6］，补偿由于尿素氮肌酐等小分子物质的清除引起的血浆滲透压的下降，结束前应注意将钠浓度调低，防止患者因血钠升高加重水潴留，高钠透析可以改善在血液透析过程中有低血压倾向的患者，减少低血压和失衡综合征的发生。

3.5 药物的使用对于长期服用降压药的患者，透析当日应停止服药，因一部分患者可因降压药的作用而于透析过程中出现低血压，经常低血压者管通可有效防止低血压的发生，对于因贫血引起的低血压者了给予重组促红素纠正，或在透析过程中补充白蛋白，血浆等血制品以补充血浆滲透压。

3.6 心理护理解除透析患者的思想顾虑和惧怕心理。尿毒症患者往往因病情较重预后不良而产生悲观绝望的情绪，这种情绪容易使体内去甲肾上素分泌减低，使病人在治疗中发生低血压，我们应首先做好病人的心理护理，使病人保持乐观开朗的情绪，患者出现恶心、呕吐，用言行给予关心，帮助，安慰患者，并尽可能创造舒适安静的环境，消除患者紧张，恐惧心理。

3.7 加强透析中的监护 应定时观察患者的血压、脉搏、呼吸、面色等生命体征，对病情严重者每15～30分钟监测血压，病情危重者可予以心电监护，一旦出现低血压时，应立即果断地给予应立即去枕平卧，停止超滤，调节血流量至8O～100ml/min，吸氧，快速给予生理盐水100～200ml，处理后血压仍不升者，应停止透析迅速回血以纠正贫血并密切观察病情变化，下机后再平卧30～60min，避免患者突然坐起或站立，再度引起低血压。

4 小结

透析中的低血压是透析中的常见并发症，除了在治疗前要有效保证病人的每日体重增长，正确评估干体重，还应在治疗中加强巡视，对经常发生低血压者做好透析的治疗方案，做到个体化透析，对于心理抑郁的病人做好心理护理，以防发生透析中低血压。

［1］嵇爱琴，叶朝阳.血液净化基本知识问答［M］.上海:第二军医大学出版社，2001:5357.

［2］梅长林，叶朝阳，赵子智.实用透析手册［M］.北京:人民卫生出版社，2003:147—148.

［3］马立萍，顾国东，杨棋，等.血液透析低血压的观察与预防［J］.医学理论与实践，2003，16(2):125.

［4］林爱武，严玉澄，钱家麒.低温透析对改善患者透析过程低血压发生的观察.中国血液净化［J］.2003，2(6):303.

［5］郭黎莉，金惠敏，陈敏，等.不同透析方法对透析中低压的预防作用.中国血液净化，2003，2(4):191.

［6］王建刚.可调钠透析预防糖尿病肾病血液透析中低血压的临床观察.中国血液净化［J］，2007，6(4):z32.