无创通气治疗慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭的护理体会

赵海梅(山东省莒南县人民医院 276600)

呼吸衰竭是慢性阻塞性肺病(COPD)最常见的并发症之一，其发病率和死亡率均较高，机械通气是此类疾病最为有效的治疗措施。双水平气道正压(BiPAP)无创通气因其无创、安全，越来越多应用于临床，成为治疗呼吸衰竭的重要方法。2011年10月－2012年5月我科对28例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者应用无创BiPAP通气进行治疗，取得满意效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

选择2011年10月－2012年5月我科收治的28例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者。其中男16例，女12例，年龄最大的82岁，最小的55岁，神志均清楚，有自主呼吸，入院时均有不同程度的呼吸衰竭，动脉血气分析均示低氧血症和高碳酸血症。所有患者均予吸氧、抗感染、止咳、平喘等常规治疗，应用伟康呼吸机(BiPAP Synchrony)经鼻面罩进行无创通气治疗，通气模式为S/T AVAPS模式，潮气量(Vt)6－8L/kg，吸气压力(IPAP)从4～8cmH2O开始，每3－5个呼吸周期提高2cmH2O，20分钟内增加至12～25cmH2O合适水平，呼气压力(EPAP)2～6cmH2O，呼吸频率12～20次/分，压力上升时间为0.8－1.2秒，面罩旁孔给氧，氧流量1－3L/min，间断机械通气每次3－6小时，每日1－3次，累计时间＞8h/d。经治疗后23例患者顺利脱机好转出院，3例由于效果不明显而改为气管插管机械通气，2例因家属放弃治疗而死亡。

2 护理

2.1 对护理人员的要求要求参与护理人员熟练掌握无创呼吸机的操作技能，请专家为护理人员讲课培训，掌握BiPAP呼吸机的性能、使用方法及检测标准，提高操作熟练程度，学习参数调节及故障排除技能，使每位护理人员能沉着冷静应对出现的情况，消除患者疑惑心理，增强患者信心。

2.2 心理护理 COPD患者病史较长，反复发作，加上对BiPAP呼吸机缺乏认识，容易产生恐惧、烦躁、焦虑、拒绝等不良心理反应，因此，护士操作前应做好耐心解释工作，让患者认识到使用无创呼吸机的最佳时期以及使用的必要性，讲述无创通气的原理和作用，清除患者对无创呼吸机的陌生感和恐惧感。对固执.违拗.逆反心理的患者应多加强解释说明，使其处于最佳的心理状态，积极配合治疗，或向患者讲解成功病例，使其了解治疗效果及预后，增强其信心。

2.3 舒适护理患者治疗时可取半卧位、坐位，为避免胃内容物反流，尽量减少平卧位，但要使头、颈、肩在同一水平面上，头略向后仰，保持气道通畅，防止枕头过高，影响气流通过，降低疗效。选择合适的面罩，以达到密闭、舒适。尽量选择组织相容性及密闭程度好的面罩，根据病人的颜面形态大小、胖瘦、有无牙齿及是否张口呼吸等情况而定。戴面罩时，要松紧适宜，以两侧吸带各能放一小手指为宜，太松容易漏气，太紧容易引起患者不适。教会患者连接和拆除鼻面罩的方法，这样有利于在特殊情况下(如咳嗽、咳痰、呕吐时)患者能迅速拆除连接，提高安全性和依从性。

2.4 气道护理保持呼吸道通畅对于无创通气至关重要。鼻面罩无创通气病人的排痰极不方便，护士应随时给予协助，鼓励病人多饮水，并作有效的咳嗽、咳痰和深呼吸，协助翻身、拍背。每日给予特布他林、布地奈德、氨溴索等药物雾化吸入2次～3次，以利于解痉祛痰。如发现病人无力咳痰或出现意识障碍不能自行排痰需及时吸痰并报告医生，做好气管插管的准备。

2.5 病情观察 所有病例都采用多功能心电监护仪，持续监测心率、血压、呼吸、及血氧饱和度，护士密切观察并及时记录病情变化，定时复查血气分析，判断治疗效果，如有异常及时报告医生。在使用呼吸机最初24h内，应注意病人与呼吸机配合是否协调，有无人机对抗。对首次使用者开始时可对病人喊:吸一呼一吸一呼的口令，指导病人行深而慢地有节律的呼吸，以触发呼吸机送气。当病人感觉使用不舒服或与呼吸机不协调时，要查找原因，随时根据病情调整呼吸模式及参数。

2.6 营养支持 慢性阻塞性肺病患者是慢性病患者，反复发作，进食少，全身营养状况较差，因此根据病情应给予高蛋白、高热量、高维生素类食物，忌辛辣、油炸等刺激性食物，宜少食多餐，食用易消化的食物，但需避免糖分的过多摄入，因为过多摄入糖使二氧化碳产量增加而加重呼吸衰竭。对病情较重者应早期根据氮丢失量和血清白蛋白浓度适当地输注白蛋白或新鲜血浆，静脉补充能量维持足够营养，减轻呼吸肌疲劳，改善患者全身情况。

2.7 并发症护理

2.7.1 腹胀腹胀是使用无创呼吸机患者最常见的并发症，发生率在21%—46%。指导患者闭紧嘴，用鼻呼吸，尽量少在面罩内说话，并减少吞咽动作，避免把气吸到胃里，造成胃肠胀气［1］。出现胃肠胀气时可行胃肠减压、肛管排气、湿热毛巾热敷腹部及按摩腹部等，病情允许取半坐卧位，以减轻腹胀。

2.7.2 压迫性损伤 也是常见的并发症之一［2］，由于患者持续使用鼻面罩，鼻梁和鼻翼两侧血液循环长期受压，出现循环障碍，造成皮肤红肿，疼痛甚至破溃。所以，可以对连续使用无创呼吸机的患者每隔4小时放松一次，每次15—30分钟，并对局部皮肤按摩，在鼻翼两侧涂凡士林，减少摩擦和损伤，也可以局部贴安普帖保护。

2.7.3 刺激性眼膜炎防止刺激性角膜炎的关键是无创通气时严防鼻梁部漏气。头带过松、鼻面罩不合适等都是引起漏气的主要原因，因此一定要选择适合患者脸型的鼻面罩，并且将罩正确置于患者面部，调整好罩的位置和固定带的松紧度，使之佩戴舒适，漏气量最小。如出现角膜炎，可滴用抗生素眼药水。

总之，无创通气在临床广泛用于治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者，对改善呼吸功能，纠正低氧血症及二氧化碳潴留作用明显。可使大部分患者免于气管插管，减少了并发症的发生，明显降低了病死率，患者易于接受。通气治疗期间做好有效的气道护理及舒适护理、营养支持、心理护理、并发症护理等有利于提高疗效，增进患者的早日康复。

［1］郭巧玲，陈枫.BiPAP呼吸机治疗学［M］，北京:人民卫生出版社，1999:25.0.

［2］朱蕾，钮善福.经面罩通气对7例危重支气管哮喘的治疗价值［J］.中国实用内科杂志，1998，18(4):239.