关节镜下自体六股带骨膜腘绳肌腱四重固定重建前交叉韧带的中期疗效评价

李永刚，陆军，韦继南，吴小涛，王宸，滕皋军

(1.东南大学附属中大医院 骨科，江苏南京 210009;2.东南大学附属中大医院 放射科，江苏南京 210009)

近年来随着交通事故和运动损伤的日益增加，膝前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤也日趋增多。ACL损伤造成膝关节不稳定，日久导致半月板损伤和退行性关节炎，会使日常生活和运动功能受到严重影响。关节镜下的微创手术使许多患者完全恢复关节功能。目前，ACL断裂后利用腘绳肌腱进行重建的方法已广泛应用，其中采用4股腘绳肌腱重建ACL已成为主要方法［1］，但其固定方式众多，疗效不一。本研究从临床及影像学方面探讨用自体带骨膜6股腘绳肌腱4重固定重建ACL的中期疗效。从2005年9月至2010年8月，我院共完成该项手术26例，获得随访23例，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年9月至2010年8月期间行关节镜下ACL重建手术且有详细临床资料的单侧单纯ACL损伤患者共26例，23例获得随访。本组病例均排除合并后十字韧带损伤、后外侧韧带损伤、Ⅱ°以上外翻不稳以及Ⅲ、Ⅳ度软骨损伤者。男13例，女10例;年龄13～57岁，平均25.7岁;左膝14例，右膝9例。损伤原因:交通伤8例，运动伤11例，其他原因4例。治疗时间:伤后2～37周;随访时间12～48个月，平均29个月。Lachman试验及轴移试验术前所有患者均阳性;Lysholm评分32～58分，平均(46.12±2.29)分。

1.2 手术方法

如果术前ACL断裂诊断明确，一般先切取半腱肌腱和股薄肌腱，注意在切取半腱肌腱和股薄肌腱的同时均切下2～4 cm长的骨膜，以延长肌腱的总长度。随后主刀作关节内处理，包括半月板、软骨损伤的治疗，以及建立骨隧道;同时助手处理制备腘绳肌腱移植物。如果术前ACL损伤的诊断不明确，则先作关节镜检查和治疗;再切取并处理腘绳肌腱。ACL重建手术均在关节镜下进行。全部手术均为同一队医师完成。其中6例行内侧半月板部分切除，3例行外侧半月板部分切除，3例行半月板缝合术。

1.2.1 自体带骨膜6股腘绳肌腱移植物的制备 取腘绳肌腱:屈曲膝关节约 90°。自胫骨结节内侧1.5 cm、远侧0.5 cm开始，向远侧做一个2～3 cm长的纵行切口。浅筋膜下钝性分离，显露鹅足。顺缝匠肌走行切开缝匠肌腱膜约3 cm，在该腱膜内侧面探及股薄肌腱和半腱肌腱，用直角钳将股薄肌腱和半腱肌腱分别钩出，将扩展成为膜状的半腱肌腱和股薄肌腱止点端连同2～4 cm长的骨膜一起切下，以延长肌腱的总长度。向近侧游离肌腱至肌腱肌腹交界处，用肌腱剥离器切取肌腱。

1.2.2 骨隧道的建立 保留部分ACL残端，用胫骨隧道定位器定位胫骨骨隧道，进针点在胫骨结节内侧约2 cm处，与胫骨成50°角，而出针点在前交叉韧带胫骨止点纤维的中心，或外侧半月板前角和内侧髁间棘连线的中点。屈膝90°，通过胫骨隧道放置股骨隧道定位器，在髁间凹11:00(右膝)或1:00(左膝)处，用偏心定位器在距股骨后壁7 mm处钻入股骨导针，先用直径4.5 cm的空心钻头，由关节内沿导针钻穿股骨外髁钻股骨细隧道，测深后根据选用的Endbutton(施乐辉公司)攀的长度再钻出粗隧道，一般股骨粗隧道深度为2.5～3 cm。测量、计算股骨粗隧道的长度、肌腱在股骨隧道内长度及悬吊钢板翻转长度，进入股骨隧道的移植肌腱的长度至少为2.5 cm，选择攀带长度合适的悬吊钢板与肌腱相连，在肌腱上标出翻转标志(肌腱埋入长度加悬吊钛板的长度一般为3.5 cm处)。

1.2.3 植入物处理 植入物的处理在肌腱操作平台上进行，用宽骨刀刮除肌腱上连带的肌肉组织，切除近端须状部分，测量肌腱总长度后折叠成4股。用2号爱惜邦不吸收缝线将肌腱两端编织缝合。编织缝合后将粗、细肌腱段两端的缝线打不同的结以区别。对折两段肌腱成4股，测量其总直径。根据股骨隧道的长度选择相应的Endobutton，在Endobutton悬吊钛板两端的孔内分别穿入5号爱惜邦作牵引线和2号爱惜邦作翻转线后，在80 N的牵引力下预张15 min，纱布包裹备用。

1.2.4 移植物植入及固定 在骨隧道的前壁用专用开口器开口作挤压螺钉拧入时的入口，经前内辅助入路置入直径1.1 mm的高强度导针，用带尾孔的导针将翻转线和牵引线引入胫骨和股骨隧道，将Endobutton、移植肌腱带入关节内，进入股骨隧道，直至肌腱上的翻转标志进人股骨隧道内口，即小心提拉翻转线，使钢板横架于股骨隧道外口的皮质上，回拉肌腱以证实钢板成功翻转。用力拉紧胫骨隧道侧的肌腱，外侧入口关节镜监视下，过屈膝关节110°～20°。经髌腱内下入口经高强度导针拧入与骨隧道同直径的可吸收界面挤压螺钉，至与股骨隧道内口齐平时停止拧入，一般拧入2.5 cm。作屈伸膝关节10次左右，使肌腱顺应骨隧道，并检查有无髁间窝的撞击，拉紧肌腱，通过引导导针用可吸收螺钉自外向内固定胫骨隧道的肌腱，用4.5 mm的钻头在胫骨隧道的出口下方1 cm处钻孔，拧入皮质骨钛螺钉1枚作桩钉用，将牵引的爱惜邦缝线绕过螺钉尾部的下方打结，将肌腱再固定于桩钉上，从而在胫骨端完成双重固定。切口关闭前于关节腔放置细引流管1根。

1.3 术后处理

术后膝关节加压包扎24～48 h，完全伸膝位用支具固定。48 h后即行股四头肌等长收缩训练，直腿抬高。术后3周开始膝关节屈伸锻炼，并逐渐开始进行关节活动和本体感受功能训练。术后2个月内，在休息时用支具将患膝固定在伸直位以防止伸膝受限，在负重时用支具将患膝固定在0°位以防膝关节过伸。术后3个月去除支具，行跑步和其它灵活性训练。术后定期随访，并按照相同的康复计划进行康复指导。

1.4 疗效评价和统计学处理

术后1周、6个月、12个月及末次随访时复查X线片及MRI，同时采用Lachman试验和Lysholm功能评分评估膝关节功能，术后12个月行轴移试验检查。配对t检验对治疗前后的评分进行统计学处理，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

23例患者随访时间12～48个月，平均29个月。末次随访时全部病例膝关节屈伸活动度均达正常范围，无韧带撞击现象，患者上下楼梯及行走活动时膝关节稳定性均正常。术后12个月Lachman试验及轴移试验:22例阴性、1例(+)，所有病例硬性止点均存在。Lysholm评分由术前的平均(46.12±2.29)分提高到末次随访时的平均(97.3±1.7)分，差异有统计学意义(P＜0.05)。MRI显示固定螺钉的位置在术后不同时期均无变化，没有发生脱落。所有患者术后X线平片未见明显关节间隙改变。无感染和血管、神经损伤等并发症。

3 讨 论

随着汽车的普及和体育运动的广泛开展，膝关节损伤正逐渐成为一种常见疾病，其中ACL损伤更为常见，如果得不到及时正确的治疗会导致膝关节过早退变，严重影响关节功能。关节镜下交叉韧带重建手术是治疗交叉韧带损伤的有效方法。采用自体髌骨-髌腱中1/3-胫骨(骨-髌腱-骨)移植物重建的修复方法一直被称为ACL重建的标准手术，但采用自体骨-髌腱-骨进行ACL重建也有十分明显的缺陷，如手术瘢痕大、髌韧带挛缩等，并可出现髌前疼痛、髌骨骨折、髌腱断裂等并发症［2］。目前的研究显示，腘绳肌腱移植重建ACL可以获得与用骨-髌腱-骨重建相同的疗效，并成为目前国内外ACL重建的主流方式。利用腘绳肌腱移植重建ACL时手术可以在同一切口完成取腱及重建的过程，切口小，创伤小，术后也很少造成膝前痛或影响膝关节极度屈曲［3］。研究表明:单股半腱肌、股薄肌的最大负荷强度分别为1 483 N和888.9 N，分别为正常ACL强度的70%和49%，折成4股后，最大强度可为正常ACL的2.5倍，远大于1/3的骨-髌腱-骨的初始强度［4］;利用4股腘绳肌腱移植重建ACL的治疗效果与用骨-髌腱-骨重建对比，在恢复关节稳定性方面优于使用髌韧带者［5］。采用4股腘绳肌腱进行ACL重建，虽多数学者报道有优良的治疗效果，但仍有15% ～20%术后效果不理想［6-8］。赵金忠等［9］报道8股肌腱重建ACL疗效优于4股肌腱重建。因其为双束重建，相对单束重建而言，能更好地控制旋转稳定。本组中使用6股带骨膜肌腱移植物行单束重建，其强度更优于4股肌腱，且所移植的6股肌腱最大直径多为8～9 mm，不会造成移植物过于粗大而导致髁间窝撞击。本组病例中无一例行髁间窝成形术，并由于股数较8股少，韧带的制备可偏长，骨隧道内移植物所占空间及接触面积也随之增加，腱骨愈合率相应增加。本组平均随访29个月，末次随访MRI未见骨隧道扩大。

ACL重建所使用的任何一种固定方法都必须有足够的固定强度重建膝关节的即刻稳定性，以保证移植物在积极的术后康复过程和日常活动中保持足够的强度和牢固的固定，从而维持移植物的张力，避免手术失败。Scheffler等［10］的研究表明，在腘绳肌腱移植物的固定中，隧道内口固定比隧道外口固定的刚度要大;Ishibashi等［11］研究表明，髌腱重建ACL的固定位点越靠近关节面，其刚度越大。一般认为，自体骨-髌腱-骨移植物的腱骨愈合为术后6周左右，而4股腘绳肌腱与隧道之间的腱骨愈合为术后12周左右，所以，我们认为腘绳肌腱重建ACL由于其愈合时间相对偏长，为不影响其早期功能锻炼，手术对牢固性的要求更高。本组中股骨侧悬吊结合挤压固定重建ACL临床效果及影像学观察也说明，双重固定能更好地满足患者早期的要求，从而获得良好的中期临床效果。

肌腱在骨遂道内摆动被称为“雨刷效应”，肌腱在骨遂道内纵向移动被称为“橡皮筋效应”，这两种情况都会造成骨隧道的扩大，并可能导致腱骨愈合的失败［12］。近年来移植物两端的固定多采用挤压或悬吊固定。如移植肌腱两端均采用悬吊固定，由于固定点位于骨隧道外口，远离其解剖点，在腱骨愈合之前，膝关节早期锻炼可致肌腱在隧道内发生“橡皮筋效应”和“雨刷效应”，将对腱骨愈合造成不利影响。采用可吸收界面螺钉在股骨隧道和胫骨隧道内口固定，属于模仿ACL的解剖固定方式，可以有效减少“雨刷效应”和“橡皮筋效应”。若移植物两端均用挤压固定，则有切割肌腱移植物、偏心固定及腱骨接触面积减少等缺点，可导致重建韧带的强度欠佳，使得膝关节早期康复功能锻炼受到影响。在我们早期运用单纯可吸收界面螺钉的病例中，也出现一些问题，如:隧道后壁的破裂，挤压钉陷入股骨隧道内口里面而失去挤压效果;挤压钉对移植物的切割损害。为避免以上情况的发生，我们觉得有以下几点需要注意:(1)在骨隧道完成后于股骨隧道前方用专用开口器开口，以减少螺钉拧入时对肌腱的切割;(2)挤压钉拧入时骨隧道与螺钉方向一致，在未完全拧紧时切忌伸膝，以防后壁破裂;(3)股骨侧螺钉选用同移植物直径一致的螺钉;胫骨侧由于骨质较松，螺钉直径往往要大于隧道1 mm，这样一方面可保证挤压效果，另一方面不会因螺钉的过大或过小造成移植物的切割、骨隧道壁破裂或挤压力不足;(4)螺钉尾部仅拧至平隧道内口，在内口对皮质骨的挤压效果较好，如陷入松质则产生较小的挤压力。由于单纯使用挤压钉的过程中，以上几个方面均可影响其固定的牢固性，为安全起见，我们在移植物两侧均行双重固定，先以Endobutton翻转钢板将移植物作悬吊固定，随后再行挤压固定，这样在早期就可有肯定的稳定性，为早期的功能锻炼提供了可靠的固定。多数学者［13-14］也认为双重固定可以有效预防以上现象发生，我们的观点与其是一致的。由于在胫骨侧采用了同样的固定方式，本组绝大多数病例术后膝关节恢复了稳定性，较早开始功能锻炼，各项膝关节功能评分较术前明显增加。说明采用4重固定方法重建ACL是治疗膝关节ACL损伤的可靠方法。

移植肌腱与骨隧道的早期、牢固愈合是获得满意疗效的关键因素之一。学者在这方面做了大量相关研究，目前国内外有学者进行了运用骨膜来促进腱骨愈合的研究［15］，骨膜上的滑膜干细胞有促进骨组织长入胶原组织及诱导骨化和骨组织形成，促进骨组织向腱-骨界面生长，导致腱-骨间组织相互融合的能力，其作用相当于腱-骨界面间有功能强大的成骨诱导剂，缩短成骨时间，加速腱-骨愈合［16］。既往研究多采用切下骨膜包裹肌腱的方式，并证实可促进腱骨愈合，但存在需附加手术、有骨膜瓣移位松动等情况发生的问题［17］。在本研究中，我们切取半腱肌腱和股薄肌腱时连同其止点端扩展成为膜状的骨膜也分别切下，一般可多取2～4 cm长的骨膜，既可延长肌腱的总长度，亦可促进腱骨愈合。所采用的术式简单易行，骨膜的获取十分方便，并且肌腱与骨膜的连续性未发生中断，缩短了手术时间，同时避免了肌腱移位的问题，为临床应用带骨膜的腘绳肌腱移植重建ACL促进腱-骨愈合提供了一种新方法。

综上所述，关节镜下采用6股带骨膜腘绳肌腱重建ACL能恢复膝关节稳定性，中期疗效满意，但远期疗效有待进一步观察。

［1］姜雪峰，孙惠清，杨惠光，等.关节镜下Intrafix、Rigidfix系统固定自体腘绳肌腱单束重建前交叉韧带［J］.东南大学学报:医学版，2008，27(4):284-287.

［2］FORSSBLAD M，VALENTIN A，ENSTROM B，et al.ACL reconstruction:patellar tendon versus hamstring grafts—economical aspects［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2006，14(6):536-541.

［3］王予彬，李文峰，王慧芳，等.关节镜下双股半腱肌重建膝关节前交叉韧带80 例［J］.中华创伤杂志，2001，17(1):37-38.

［4］ ZARZYCKI W，MAZURKIEWICZ S，WISNIEWSKI P.Research on strength of the grafts that are used in anteriorcmciate ligament reconstruction［J］.Chit Narzadow Ruchu Ortop Pol，1999，64(3):293-302.

［5］赵金忠，蒋土，沈灏，等.关节镜下采用四股半腱肌肌腱和缝线钢板重建前十字韧带［J］.中华骨科杂志，2001，21(10):593-597.

［6］李学金，王立德，齐志明，等.四股半腱肌腱和髌韧带修复陈旧性前十字韧带损伤的前瞻性研究［J］.中华骨科杂志，2003，23:385-388.

［7］AUNE A K，HOLM I，RISBERG M A，et al.Four-strand hamstring tendon autograft compared with patellar tendon-bone autograft for anterior cruciate ligament reconstruction:a randomized study with two-year follow-up［J］.Am J Sports Med，2001，29(6):722-728.

［8］PINCZEWSKI L A，DEEHAN D J，SALMON I J，et al.A fiveyear comparison of patellar tendon versus four-strand hamstring tendon autograft for arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament［J］.Am J Sports Med，2002，30(4):523-536.

［9］赵金忠，何耀华，王建华，等.关节镜下采用四股和八股腘绳肌肌腱双束重建前十字韧带的比较研究［J］.中华骨科杂志，2006，26(6):381-385.

［10］SCHEFFLER S U，GONNERMANN J，KAMP J，et al.Remodeling of ACL allografts is inhibited by peracetic acid sterilization［J］.Clin Orthop Relat Res，2008，466(8):1810-1818.

［11］ISHIBASHI Y，RUDY T W，LVESAY G A，et al.The effect of anterior cruciate ligament graft fixation site at the tibia on knee stability:evaluation using a robotic testing system［J］.Arthroscopy，1997，13(2):177-182.

［12］FINK C，ZAPP M，BENEDETTO K P，et al.Tibial tunnel enlargement following anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon autograft［J］.Arthroscopy，2001，17(4):138-143.

［13］黄遂柱，赵甲军.胫骨端双重固定重建膝关节前交叉韧带临床观察［J］.中医正骨，2011，23(8):33-34.

［14］袁文旗，姚树俊，黄长安，等.关节镜下可吸收螺钉和悬吊钢板双重固定腘绳肌重建前交叉韧带疗效评价［J］.中国医学创新，2010，7(31):33-34.

［15］CHIH-HWA C，WEN-JEN C，CHUN-HSIUNG S.Enveloping the tendon graft with periosteum to enhance tendon healing in a bone tunnel，a biomechanical and histological studies in rabbits［J］.Arthroscopy，2003，19(3):290-296.

［16］KYUNG H S，KIM S Y.Tendon-to-bone tunnel healing in a rabbit model;the effect of periosteum augmentation at the tendon-to-bone interface［J］.Knee Surg Sports Traumas Arthrosc，2003，11(1):9-15.

［17］孙然，陈百成，张晓阳，等.骨膜包裹腘绳肌腱重建前交叉韧带促进腱骨愈合的临床观察［J］.中华医学杂志，2010，90(3):182-186.