第一跖趾关节镜在矫治拇外翻中的应用进展

于 涛(综述)，俞光荣(审校)

同济大学附属同济医院骨科，上海 200065

第一跖趾关节镜在矫治拇外翻中的应用进展

于 涛(综述)，俞光荣(审校)

同济大学附属同济医院骨科，上海 200065

随着技术和器械的不断发展，小关节关节镜技术日趋成熟。在足踝领域，第一跖趾关节镜治疗拇外翻的方法被越来越多的医师应用于临床，并取得了一定成效。它不仅可以用于诊断，也可以用于治疗。由于是新技术，它也不可避免的存在一些问题和局限性。本文将对第一跖趾关节镜在矫治拇外翻中的应用进展做一综述。

关节镜;治疗;拇外翻;畸形;手术

关节镜是一种骨科常用的微创技术，最初主要应用于膝关节，后相继应用于髋关节、肩关节、踝关节、肘关节。如今这项技术已成功应用于足趾、手指等小关节。正如在大关节中的应用，其优点在于关节临近组织创伤小、术后恢复时间短、降低了并发症发生率［1－3］。关节镜使得骨科医师可以使用更为简单、微创的方法治疗更多的疾患。本文就其在治疗足部拇外翻畸形中的应用进展做一综述。

1 拇外翻的诊疗现状

拇外翻是指足拇趾向外偏斜超过正常生理角度的一种足部畸形，是前足常见的病变之一。文献报道其发病率从2% ～50%不等［4］。主要临床及影像学表现有:(1)足拇趾外翻、旋转畸形，局部疼痛，行走困难。(2)伴或不伴有锤状趾、胼胝体等相关病症。(3)X线片:①HVA(拇外翻角)或伴有IMA(第1、2跖骨间角)超过正常。正常HVA为15～20度，IMA为小于9度;②各跖骨头张开，第一跖骨头跖面的籽骨向外侧移位;③第一跖趾关节内侧关节附近可有骨赘形成，严重者可产生骨性关节炎;④足拇趾的跖趾关节可轻度脱位，严重者拇趾与第二趾重叠。疼痛是拇外翻的一个重要症状，主要部位为跖骨头的突出部分，此处局部皮肤增厚、骨质增生，皮下发生滑囊炎，引起红肿、疼痛，局部皮肤刺激所发生的发炎，甚至是表皮溃疡。拇外翻会产生很多严重的并发症，如拇囊炎、爪形趾、鸡眼、脚垫等，这些并发症的发生不仅影响足部功能，而且会产生疼痛，严重影响生活和工作。

对于早期、轻度的拇外翻可以通过锻炼、矫形器等保守方法治疗。而对于疼痛等症状严重或伴有其他并发症的患者则一般采取手术治疗。拇外翻的手术治疗方法有上百种，主要包括软组织松解及各种骨性手术，但尚没有任何一种方法能同时矫正拇外翻所有的病理改变［5］。近年来，为了减小创伤、降低术后并发症的发生、控制医源性损伤对疗效的影响，关节镜技术被引入拇外翻的治疗。

2 第一跖趾关节镜的发展

关节镜最初应用于第一跖趾关节是上世纪七十年代，但最早的病例报道是1988年关节镜治疗第一跖骨头的骨软骨炎［6］。继而，第一跖趾关节镜得到了蓬勃发展并应用于各种疾患的治疗中:以往对于疼痛籽骨的切除只能通过开放手术。现在，可通过第一跖趾关节镜进行镜下的全部或部分籽骨切除，且效果满意［7］。痛风是一种最常发生于第一跖趾关节的、极为疼痛的疾病，且迁延反复，不易根治。尽管关节镜不能代替食物和药物治疗，但是镜下的关节清扫、痛风结节切除可以有效降低疼痛程度和发作的次数［8］。现今，拇外翻畸形通过关节镜下的松解和开放式截骨的联合处理，常常可获得满意疗效。

3 第一跖趾关节解剖

熟悉第一跖趾关节的解剖对于关节镜的操作至关重要。第一跖趾关节由第一跖骨头、近节趾骨及内外侧籽骨构成。凸面的跖骨头与凹面的趾骨近端形成的铆合关节面比较浅，所以关节稳定性的维持需要与关节周围的关节囊、韧带等软组织共同完成。籽骨复合体由内外侧籽骨、八条韧带和七块肌肉共同组成。籽骨包含于拇短屈肌肌腱中，与跖骨头的下关节面相关节，籽骨间有韧带连接，非常坚韧。两块籽骨均通过一块纤维软骨板附着于跖侧面，此纤维软骨板还与跖骨间横韧带、屈肌腱鞘、跖侧腱膜及拇收肌横头相连接。趾神经通常位于跖骨间横韧带深面。拇长伸肌腱将第一跖趾关节背侧一分为二，内侧半和外侧半分别由腓浅和腓深神经的分支支配。

4 手术的适应证和禁忌证

拇外翻的关节镜手术指证尚待完善。国内外还没有相关的大样本或随机对照研究，所以尚无统一标准。常规而言，第一跖趾关节疾病的关节镜治疗适应证为:软骨软化、滑膜炎、关节退变、骨赘形成、软骨缺损、关节纤维粘连等［9－16］。而对于拇外翻，关节镜的手术指证一般为轻中度患者［7］，即HVA＜35°的患者(HVA为第一跖骨与近节趾骨的夹角)。而相对手术指证为籽骨病、痛风、关节炎症等。禁忌证:巨大骨赘形成、严重肿胀、血管功能不良、软组织感染等。

5 第一跖趾关节镜在拇外翻中的应用

2008年Lui等报道关节镜辅助下的外侧松解、内侧骨赘切除、关节囊紧缩术对于矫正拇外翻畸形的效果良好［12］。对于轻中度拇外翻患者，关节镜下的外侧松解、经皮跖骨远端截骨术也可取得较好的疗效［17］。2012年Ahn等运用关节镜外侧松解+开放式跖骨截骨术治疗轻中度拇外翻患者，有效矫正了畸形，且术后功能恢复良好［7］。临床研究表明，关节镜下外侧松解的效果不比既往的开放性手术差［7］。

HVA和IMA(第一、二跖骨间夹角)的恢复可以判断截骨的效果，而胫侧籽骨的位置可以判断外侧松解的效果［18］。Easley等报道跖骨近端V形截骨+远端软组织手术治疗43例拇外翻患者，6例胫侧籽骨位置无变化，仍停留在腓侧［19］。且有研究表明跖骨近端新月形截骨+远端软组织手术在矫正胫侧籽骨位置方面对于复发病例无效［20］。但也有研究报道术后HVA、IMA和胫侧籽骨的位置都得到了明显矫正，而胫侧籽骨和第二跖骨的距离却没有明显变化［21］，所以有学者认为:跖骨头的移动可使得胫侧籽骨的位置得到纠正，所以外侧软组织的松解是否为必要手术尚有待商榷。而事实上不行外侧松解，籽骨固然会随着跖骨头移动，但在拇长屈肌腱的长期作用下，复发的几率会增大。所以，拇内收肌斜头与外侧关节囊的松解是必要手术，而外侧籽骨韧带、拇内收肌横头、跖骨间横韧带等的手术有待商榷。

关节镜下矫治拇外翻的优点:①由于是微创操作，关节镜手术术后拇内翻和拇僵硬的发生率也较低。②由于可以在镜下进行探查和滑膜切除，患者的术后疼痛控制情况十分理想。③创伤小，不影响血供。④切口小，美观，感染率低。⑤松解彻底，又可同时行切除，粘连和复发率低。但由于拇外翻的关节镜手术有一定的学习曲线，既要有有丰富的其他关节的关节镜经验，又需熟悉第一跖趾关节解剖，才能进行游刃有余的操作。

6 并发症

拇外翻进行关节镜治疗术后的并发症主要包括神经损伤、拇指僵硬、软骨损伤、器械碎裂、感染、切口裂开、窦道形成等［22］。

神经损伤是第一跖趾关节关节镜术后最可能发生的并发症之一。由于操作空间小，在进行操作如在经背外侧入口插入刨刀时，背外侧神经有可能会受到牵拉损伤。背外侧入口是拇外翻关节镜治疗的常用入口，因此为了避免损伤神经，此入口应紧靠趾伸肌并将几个关节镜入口置管以减少器械磨擦和损伤。

医源性撞击、磨损是关节镜手术中的另一个值得注意的问题，尤其是在第一跖趾关节这种小关节。关节纤维化、拇指僵硬等可造成关节紧张，这种情况下更容易造成医源性磨损和撞击。故关节镜手术时非侵袭性的撑开以及盐水对关节的膨胀作用等可使得操作的空间更充分，从而有效降低对关节损伤的可能［22］。

拇外翻术后常常会发生不同程度的第一跖趾关节僵硬，对于此类僵硬，常常可通过保守的方法解决。但是，也有一些患者会进一步发展，从而影响正常活动和生活。Lui等报道通过关节镜下的探查、滑膜切除和关节松解的微创技术可有效治疗此类僵硬［23］。

7 总结和展望

第一跖趾关节镜对于轻中度拇外翻病人效果良好，是一种有效的微创疗法，其在本质上与其他关节的原理和理念是一致的，具有创伤小、并发症少的优点。但其对操作者的技术要求较高，有一定的学习曲线。下一步研究方向:①手术指证进一步完善和明确;②如何在保证疗效的前提下扩大适应证;③通过随机对照研究探讨其相对于开放性手术的优缺点;④待相关报道具备一定数量时积极开展Meta分析。

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Application progress of arthroscopy for correction of hallux valgus

Yu Tao，Yu Guang-Rong
Department of Orthopaedic Surgery Affiliated Tongji Hospital of Tongji University，Shanghai200065，China

With the introduction of new instruments and techniques，the arthroscopy of small joints has been rapidly developing.The first metatarsophalangeal arthroscopic treatment is used for treatment of hallux valgus more and more，and good results have been achieved.It has been used for both diagnostic and therapeutic indications.As a new technology，it is also inevitable that there are some problems and limitations of it.Application progress of arthroscopy for correction of hallux valgus will be elaborated and discussed.

Arthroscopy，Treatment，Hallux valgus，Deformity，Surgery

R 682.6

A

2095-378x(2012)02-0162-03

于涛(1985年)，男，博士研究生在读，同济大学附属同济医院骨科，研究骨科创伤、足踝外科.

俞光荣，主任医师、教授、博士生导师，研究方向:创伤骨科、足踝外科、显微外科、骨肿瘤.E-mail:yuguangrong2002@yahoo.com.cn