诊断学实习带教几点体会

李益清，马丽萍，罗颖嘉

（中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510120）

诊断学实习带教几点体会

李益清，马丽萍，罗颖嘉

（中山大学孙逸仙纪念医院，广东 广州 510120）

诊断学；实习带教；临床实践

诊断学是临床各科的基础和入门学科，是由基础理论过渡到临床实践的桥梁，是引导医学生跨入临床工作的第一步。如何培养学生良好的临床思维、医德医风和规范的体检手法，是每一位诊断学带教教师都非常重视的问题。笔者将带教过程中的一些感想体会总结如下。

1 提高教师自身素质

教学包括教师的“教”和学生的“学”。诊断学教学对象是初涉临床的学生，教师的体检手法、临床思维和医德医风无不对学生产生深刻的影响。这就要求教师不断提高自身综合素质。我院诊断学教师由住院医师、主治医生、副教授等不同级别的临床医生担任，水平有所差别。如何解决这个问题呢？我们教研室有一个良好的惯例，就是采取集体备课、集体寻找典型病例和体征、交叉带教的方式。例如，对检体诊断的每项教学内容，教研室的青年教师都会参照教科书及国内重点医学院校拍摄的体检录像先练习，在集体备课时演习，由老教授检查和纠正，使体检手法规范化。老教授还向年轻教师介绍自己的教学方法和经验，如怎样用生动活泼的语言和典型的事例吸引学生，怎样引导学生思考和讨论等，充分发挥老教授传、帮、带的作用。这样，以老带新提高了年轻教师的自身素质和教学水平[1]。

2 引导学生正确认识体格检查，强化规范的检体训练

学生初涉临床，不能很好地将基础理论和疾病的过程联系起来，对物理诊断即体格检查的重视不够。作为一位临床医生兼带教教师，引导学生正确认识体格检查的重要性非常重要。可根据自己的工作体会或列举一些误诊教训，使学生认识到基础理论和基本体格检查是每一位临床医生必须掌握的基本功。例如，我们发现学生经常忽略一般检查的重要性，就向他们举了正反两个例子：其一，一名发热20天的患者，经多家医院就诊均不能肯定诊断，转入我院，实习医生进行了细心、全面的体格检查，在腘窝处发现了绿豆大小一焦痂，凭自己对传染病的掌握，他首先想到了“焦痂”意味着什么，哪些病可有“焦痂”，于是有针对性地进行有关恙虫病的各项实验室检查，很快明确了“恙虫病”的诊断，经对症治疗3天后体温即恢复正常；其二，对一个胸膜增厚的患者，某医生未进行细致的体格检查，仅凭两天前胸片报告“左下胸腔积液”就行胸腔穿刺抽液，导致患者气胸。具体的事例给学生留下深刻的印象，使他们认识到体格检查的重要性。

检体诊断的知识点多而碎，实践性很强。在体格检查的小班实习前，教师要求学生做好课前预习；练习前播放生动形象的体检录像，让他们先获得深刻的感性认识。在每次小班练习时，教师示教手法要准确，强调该部位体检的难点和重点，同时，可用适当的方法活跃课堂气氛。例如，在行心脏听诊示教时，可用口技法模仿收缩期心脏杂音；在腹部视诊示教讲到蛙腹时，可让学生回忆青蛙的腹部形态，使抽象的理论形象化、通俗化，学生乐学易懂。学生互查时教师须来回巡视，及时发现学生的错漏并纠正。小课结束前，教师对本次实习内容进行回顾并要求学生写实习报告，并且课后互检、互纠。通过多次练习，反复强化，多数学生可掌握正确的体检手法，为异常体征的见习打下良好基础。

3 注意临床能力的培养

异常体征的见习也是培养学生临床能力的重要环节。在不增加患者痛苦的前提下，应尽量多让学生进行体格检查，进一步掌握全面体格检查的方法，多感受异常体征的改变。在临床上常因为病源不足、患者不合作等，无法在规定时间内找到足够的典型病例和病种以满足教学的需要。如教师能有意识地引入“启发式”、“问题式”教学方法，根据现有的病例对学生提问，启发他们思考，既可弥补病例的不足，又可将临床上见到的异常症状和体征与理论基础结合起来，让学生积极、主动思考，培养他们分析问题的能力。例如，当对气胸的患者进行完体格检查后，可先让学生总结该患者肺部体征特点，然后问：如有另一位患者，其肺部视诊、触诊、听诊的体检结果基本一样，但叩诊时为实音，则应考虑为何种疾病？让他们根据所学的理论知识解释两种疾病及其体征出现异同的原因，进而思考若为肺不张或大叶性肺炎其临床表现又会如何。又如，临床上遇到“二尖瓣狭窄”患者，让学生验证了其心尖部舒张期杂音、心界增大的特点后，可趁机引导学生复习心脏杂音形成的机制、心脏瓣膜病的病理生理改变所导致血流动力学的变化和心脏结构改变的发生、演变过程，进而让学生总结其他常见瓣膜病，如二尖瓣关闭不全、主动脉狭窄、主动脉关闭不全等的临床特点。再如，腹部触诊触及包块时可启发学生根据包块位置、形状列举可能的疾病。在整个过程中，教师都要给学生适当的鼓励和表扬。这样，就可以做到以点带面、举一反三、触类旁通、理论联系实际，创造良好的学习氛围，调动学生学习的积极性，初步培养他们的临床思维[2]。

4 实验诊断强调临床意义

实验诊断学内容繁多，教学重点在于让学生掌握检验项目的参考值和临床意义，指导学生根据病情选择必要的检查项目，以及通过检验结果判断疾病、指导治疗、观察疗效。带教教师可提供临床患者的关于检验项目的临时医嘱单，并结合病史讲解为什么要做这些检查，还可挑选临床病例的检验单，给学生分析其检查结果的临床意义，也可挑选已出院典型患者的病例给学生讲解临床医生是如何根据实验室检查结果来协助诊断及治疗的。这样初步教会学生将临床检验结果与患者病史结合，进行综合分析，达到正确诊断、正确治疗的目的。

5 注重医学人文精神的培养

现在的学生多为独生子女，缺乏互助精神，部分学生只注重专业知识和技能的学习，忽视了人文精神的培养。作为现阶段带教教师，我们不仅要给学生传授专业的知识、娴熟的技巧和丰富的经验，同时必须将人文精神教育贯穿其中[3]。在病房见习异常体征时，带教教师须做到并要求学生注意保护患者身体和生活的隐私，对患者态度亲切、和蔼、耐心，避免出现对患者有不良刺激的表情和语言；在讲授各种检体方法时，要强调尽量避免患者的不适与不必要的体位变动，必要时还可让学生相互体会动作生硬、频繁变更体位的感觉。在冬天检查患者前先用热水把手洗热，先把听诊器用手搓热再体检等等。教师的以身作则、耐心引导将使学生不断受到人文关怀精神的熏陶。

总之，在诊断学实习教学中，教师应重视人文主义教育，通过灵活多变的教学方法，训练学生的基本技能，培养良好的人文精神，为以后成为一名合格的医生打下坚实的基础。

[1]张晓慧.医学生人文素质教育探讨[J].中国误诊学杂志，2011，11（4）：889～890.

[2]刘朝东，付劲草，王洪志，等.以临床问题为主导对临床思维培养的重要作用[J].医学教育探索，2008（3）：317～319.

[3]张还珠，刘芯，黄振倩，等.在临床实习中强调科学精神与人文精神的融合[J].医学教育探索，2010（18）：127～128.

G424.4

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1671-1246（2012）05-0088-02