教会医学生编写“故事”——神经病学的教学查房体会

彭华，李艳成，贺斌，黄流清，陈瑛，靳哲，赵忠新

（第二军医大学附属长征医院神经内科，上海200000）

教会医学生编写“故事”
——神经病学的教学查房体会

彭华，李艳成，贺斌，黄流清，陈瑛，靳哲，赵忠新

（第二军医大学附属长征医院神经内科，上海200000）

神经病学；教学查房；体会

神经病学教学查房是医学生从书本理论走向临床实践的第一步。神经病学内容繁杂，诊断治疗有自己的特点，特别是诊断分定位和定性诊断，更加注重医学生临床思维能力的培养。如何在教学查房中融入不同的教学模式，如何让医学生在神经科疾病的接诊，查体及疾病分析、诊断和治疗中，结合以前学过的病理生理、解剖等基础知识进行纵向思维，在患者病情特点分析中进行鉴别诊断的横向思维训练，如何穿插人文教学等医德医风教育，是我们应着重思考的问题。一次教学查房，就像编写一个故事一样，包括所要采访的故事的内容、发展、原因以及故事的解决方案。

1 故事的主人公

挑选病例：在挑选病例方面，往往选择医学生在生活中比较常见的或具有特征性临床表现的疾病：如脑梗死、癫痫。挑选病例后，让医学生在课下先在理论知识方面做好准备。然后按照接诊患者的顺序进行病史的询问、查体、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗。

2 故事的过程

故事的过程即疾病的病因、发生、发展和结局。询问病史时要注重对医学生的人文教育，且在此过程中PBL教学法和归纳教学法并用。

先让一名医学生询问病史，其他医学生提出相应的补充询问。教师在询问病史前，提醒医学生注意问诊时要仔细、态度要亲切温和，给予患者适当的语言安慰。在此过程中融入人文教学，注重对医学生医德医风的教育，这是一位好医生最重要的品质和素养。下面以癫痫病为例。医学生询问完病史后，教师提出问题：“癫痫是一个发作性疾病，在神经内科疾病中，发作性疾病很多，如癫痫、短暂性脑缺血发作、头痛、头晕等，这些发作性疾病的问诊内容应该包括哪些内容？”首先我们应确定是发作性疾病还是持续性疾病，发病是否有诱发因素，发病的主要症状是什么（包括性质、部位和持续时间、发作频率），有没有伴随症状、加重和缓解因素，疾病的病程是进展性还是缓解性，既往有无类似发作病史和诱发本疾病的病史：如脑外伤、产伤等。然后教师再次给出问题：“结合癫痫这个病例，在问诊中还有哪些内容没有询问到？”结合病例，让医学生学会归纳总结，具体问题具体分析，培养医学生在临床实践中进行总结分析的能力。

3 故事的内容

故事的内容即分析病因：神经科疾病的查体与其他内科专业的查体不同，有自己的特点。根据神经系统疾病的特点，我们可以选择有阳性体征的患者，以激发医学生的学习兴趣。在过去的教学中，笔者对神经科查体教学主要采取了分层次教学方法，将查体分成几部分，包括意识、皮层功能、语言、颅神经、运动系统、感觉系统、深浅反射和病理反射。让每名医学生都有机会参与查体。这样就把神经系统繁杂无序的查体条理化、系统化了，让医学生对神经科的查体学会从繁到简的归纳，然后再从简到繁的细化，把知识归纳和知识拓展结合起来。

如意识方面的查体：医学生检查了患者的意识以后，从意识内容和意识水平方面进行分析：意识内容包括哪些，意识水平包括哪些，这个患者有没有意识水平和意识内容的改变。检查患者有无失语，如果有，是运动性失语、感觉性失语还是命名性失语，如果是运动性失语，是完全性还是部分性，什么是运动性失语，病灶的部位定位在什么地方等问题。让医学生从查体中学会如何条理有序地进行思维判断，训练医学生神经病学的定位思维能力。比如在检查运动系统时应该再细分为：一般运动系统和共济运动系统。一般运动系统包括肌肉形态和肌肉容积、肌张力和肌力，细化到肌力方面，分为近端肌力和远端肌力，教师在查体过程中提出问题：检查肌力的方法是什么，反映的是哪块肌肉的肌力，是肱二头肌还是肱三头肌。这样就把肌力和学过的解剖学知识联系起来了，对这一部分教师还可提问：肌力分为几级，结合本病例，患者的肌力是怎样的，归纳总结运动系统是上单位运动损害还是下单位运动损害，上单位运动损害和下单位运动损害的鉴别点是什么，如果该患者是上单位运动损害，哪些特点符合上单位运动损害，神经病学理论中上单位的通路有哪三级神经元，这三级神经元是如何联系的。这样从临床的病例结合理论知识，培养医学生学习神经病学的兴趣，让以前枯燥的理论知识形象化，培养了医学生临床实践联系基础理论的纵深思维能力。

4 故事的分析

故事的分析即对患者进行诊断和鉴别诊断。询问病史和查体结束后，让医学生总结该患者的病情特点、主要的阳性体征和重要的阴性体征。教师根据归纳总结的病情特点提出：定位诊断和定性诊断是什么。在患者的查体过程中，随着对其阳性体征和阴性体征的分析，定位诊断的思路基本就形成了。然后确定进一步应做哪些检查和检验帮助鉴别，同时制订下一步的诊断计划。在鉴别诊断中，我们可以根据神经科疾病定性诊断的八大方面，在每一个方面中逐一进行鉴别。在这个过程中，教师应教会医学生定位诊断和定性诊断的临床思维能力。在这一步教学中，主要是让医学生了解如何根据患者的病情特点进行归纳分析，让医学生学习、了解神经科疾病定位和定性诊断的方法和思路。

5 故事的解决方案

患者的治疗应结合患者的病因和发病机制，针对病因和病理生理机制进行治疗。一方面便于医学生对该疾病的发病机制和治疗学进行记忆。另一方面，也使医学生学会应用循证医学证据指导治疗。更重要的是可以使医学生学会文献的检索和查阅，在文献检索和查阅中了解该疾病的一些研究进展，开阔视野、拓展思路，并且也使医学生学会总结和归纳，为医学生把科研成果运用到临床奠定基础。蒉

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1671-1246（2012）12-0067-02