变应性鼻炎病人SLIT治疗及护理干预

孙晓凤

变应性鼻炎是常见的疾病过敏性疾病，发病率逐年增高，全球发病率为10%-25%，中国发病率为8.7%-24.1%[1]，是诱发哮喘的危险因素。WHO指出变应原疫苗治疗（SAV） 即特异性免疫治疗是对季节性和过敏性鼻炎唯一有效的治疗方法，舌下免疫治疗(SLIT)被认为是安全高效的治疗方法[2]。2001年，WHO正式推荐“舌下特异性免疫治疗可代替传统注射方式的特异性免疫治疗”。特异性免疫治疗时间长，病人的依从性问题显得尤为重要，现对舌下特异性免疫治疗护理干预综述如下。

1 变应性鼻炎的脱敏治疗

变应性鼻炎是一种变态反应疾病，可诱发哮喘，哮喘已经成为世界第二大致死和致残原因[3]，多数变应性鼻炎的发作与粉尘螨过敏密切相关。螨体各部分，螨的分泌物及排泄物及死亡虫体的裂解产物都是致敏原，均可引起变态反应，形成气道高反应性，使气道立即痉挛、狭窄，诱发哮喘发作[4]。粉尘螨分布广泛，即使采取良好的措施，也难以完全避免。在变态反应疾病中变应原疫苗治疗被认为是唯一可以影响反应性疾病自然进程的治疗方法，能够预防发生新的致敏，在疗程结束后能维持数年疗效[5]。其机制主要是(1)调节变应源特异性抗体反应；（2）调节效应细胞的反应，减少前炎性细胞的募集和活化；(3)调节变应源特异性T细胞反应的类型。

舌下免疫治疗（SLIT） 是WHO近年来提出的针对过敏性鼻炎和过敏性哮喘的新疗法，适用于儿童和成人，已在欧洲各国广泛使用，指由患者舌下含化脱敏制剂，剂量逐渐增加，达到维持量后持续足够疗程，以调节机体免疫系统产生对过敏源的耐受，使患者接触过敏源时不再产生过敏症状或过敏症状明显减轻。舌下免疫治疗SLIT和皮下免疫治疗SCIT疗效相似，在安全性方面，SCIT有不良反应事件的发生，甚至出现过死亡病例的报道，而SLIT在治疗过敏性鼻炎和过敏性哮喘中尚无严重不良反应的报道，全身反应少见，少见荨麻疹，哮喘，胃肠道反应等，偶见鼻炎加重，多在停药后自行消失。舌下免疫治疗由于舌下黏膜组织菲薄，含丰富的郎罕氏细胞，血供丰富，变应原疫苗能够迅速吸收，防止胃酸和消化酶的破坏，而且用药方便，给药物方式温和，不受时间和场地限制。我国国内主要应用的是标准化粉尘螨剂，我院于2009年应用粉尘螨滴剂-畅迪（浙江我武公司生产）舌下免疫治疗变应性鼻炎。

2 SLIT治疗依从性的影响因素

免疫治疗成功关键的因素是坚持规范用药，避免接触过敏源，对症药物的联合使用等。依从性对特异性免疫治疗成功与否有重要意义，其衡量指标有:（1） 脱落率：是否坚持完成规定的指标而中途脱落。（2）治疗的规范性：治疗过程中是否按照规定治疗剂量和间隔时间进行治疗。SLIT由于患者在家自行使用，脱离了医护人员的管理，依从性降低，曾有报道舌下免疫治疗中脱落率达45.19%[6]。

影响依从性的常见原因有:（1）过敏性鼻炎的认知不足，对治疗的方法和疗程不了解，盲目终止疗程。（2）忽视了环境的控制,在治疗早期仍接触大量过敏源或其他不良刺激，导致鼻炎发作的频率和程度增加，影响药物治疗效果。（3）用药时间不能保证。患者不能坚持用药的主要原因是难以遵循治疗日程[7]。（4）年龄的差别，小儿接触过敏源时间较短，疗效比较明显，加之家长的参与因而依从性好；成人对过敏源接触机会和时间长，或合并其他疾病及部分功能的损害致使疗效不显著，导致依从性差[8]（5） 疗程过长，Pajino等[2]研究认为疗程过长是造成不依从的一大主因，大部分脱落的人群是在第1年就放弃治疗，坚持了2年的患者在第3年放弃治疗的很少。（6）过敏性疾病种类，袁永强等[9]人的研究表明哮喘患者依从性好于鼻炎患者。（7）经济因素，学习工作的改变等。

3 护理干预

通过对患者及其家属进行个体化的相关知识认知、心理、行为等护理干预的实施，能够及时发现病人存在的问题，了解病人及家属不依从的原因，及时进行针对性的干预。

3.1 心理护理 医患关系是决定患者是否产生信心，接受干预措施是否成功的关键[10]。建立良好的医患关系，了解其心理问题有助于提升治疗效果。过敏性鼻炎的患者除表现为鼻痒，鼻堵，打喷嚏，流清水鼻涕等过敏症状外，还会出现一些精神心理的改变，焦虑，睡眠紊乱，甚至成为自杀的危险因素之一[11]。采取心理疏导，鼓励，支持等措施，协助患者建立良好的家庭环境和家庭支持系统，给予病人心理支持，邀请治疗效果显著者进行交流，可增强病人的信心，帮助其积极规范完成免疫治疗。

3.2 健康教育向患者及家属讲解变应性鼻炎的病因，免疫治疗的必要性，药物的不良反应，长期治疗的重要性，发放用药手册，进行用药指导，让患者由低剂量开始，逐渐增加，达到维持量后，维持足够的疗程。

3.3 行为指导指导正确用药方法，SLIT口腔黏膜与变应源的接触十分重要，尤其是舌下黏膜层中变应源的持续存在对于SLIT的临床疗效有着相当关键的作用。将药物滴于舌下，含1-3分钟后吞咽，滴量不宜过大，儿童应该由家长帮助滴药，成人可对着镜子滴药或请他人帮忙；指导规律用药，每天一次，在固定时间段滴药；根据用药反应和耐受程度，及时调整剂量，和病人一起制定适合治疗的时间，兼顾病人的工作和学习等；指导其尽量避免过敏源的接触，保持室内通风，清洁无尘，空气干燥。有条件的家庭宜使用有高滞留微孔吸尘器和空气离子发生器，定期清洗空调滤网，卧室内不放盆栽植物,不用地毯、远离花粉，不养宠物，消灭蟑螂，床单55℃以上的水高温洗涤或阳光暴晒，预防上呼吸道感染，增强体质，增强抗病能力。

4 结语

SLIT发展至今已有20多年历史，为人们提供了SCIT以外的另一种更安全有效的免疫治疗方法。临床研究结果为已经SLIT治疗尘螨引起的变应性性鼻炎病人提供了充分的循证医学依据，除了能够缓解变应性鼻炎的临床症状，减少患者对鼻炎药物的使用外，还可以影响变应性疾病的自然进程，起到良好的预防作用。良好的患者教育，及时性的护理干预，能够提高患者的依从性，保证患者完成整个疗程，提高患者的生活质量。SLIT最佳剂量和疗程的确定，不仅是保证疗效性和安全性的基础，同时也能使患者获得最佳的经济效益比，需要在以后的SLIT临床试验和护理干预中进一步研究。

[1]张罗,韩德民,黄丹,等.我国城市变应性鼻炎自报患病率的相关因素分析[J].中华耳鼻科头颈外科杂志.2007.(14):703-706.

[2]Pajino GB,Vita D,Caminiti L,et al.Children's compliance with allergen immunotherapy according to administration routes[J].Allergy Clin Immunol,2005,116(6):1380-1381.

[3]钱耀琴,范怡敏,顾洪亮,等.粉尘螨滴剂治疗过敏性哮喘与过敏性鼻炎的临床研究[J].上海医学,2006,29(12):841-845.

[4]朱万春,诸葛洪祥.粉螨性哮喘发病机制研究进展[J].环境与健康杂志,2007,24(3):184.

[5]Bousquet J,K haltaev N,Cruz,AA,et,al.Allergic rh in jinitis,itsim-pacton astnma[J].HNO,2008,56(4):1934.

[6]陈建军,孔维佳,项济生,等.舌下免疫治疗的依从性分析及对策[J].中华耳鼻喉科杂志,2010,(24):203-204.

[7]RoderE,BergerMY,GrootH，etal.Sublingualimmunotherapy in youngsters:adherenceinarandomized clinicaltrial[J].Clinical and Experimental Allergy,2008,(38):1659-1667.

[8]卢庆润,魏芳.门诊变应性疾病患者脱敏失败的原因分析与对策[J].护理医学杂志,2007,22(9):27-28.

[9]袁永强,穆荣桥.脱敏治疗中患者依从性问题分析[J].现代医药卫生,2003,19(3):844.

[10]周超,陈良安.提高哮喘治疗依从性研究进展[J].中国实用内科杂志,2006,26(7):541-543.

[11]Postolace,TT,KomarowH,TonellLH.Allergyariskfactor forsuicide CurrTreat.Options[J].Neurol,2008,(10):363-376.