跟骨关节内骨折的治疗

梁 军

跟骨骨折是常见的跗骨骨折，约占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，其中75%为关节内骨折，多见于高处坠落和交通事故。跟骨关节内骨折多发于男性青壮年，严重影响青壮年的工作能力，以致工作能力丧失[1]。跟骨关节内骨折致残率高，治疗效果差，治疗方法亦存在争议。随着现代影像学、手术技术及内植物的发展，切开复位内固定技术治疗跟骨关节内骨折已逐渐取得共识，临床疗效得到了改善。但切开复位内固定手术并发症较高，常见的有术后切口不愈合、软组织坏死感染、神经损伤、踝及邻近关节创伤性关节炎及跟骨骨髓炎等[2]。本文主要阐述当前跟骨关节内骨折的治疗进展。

1 跟骨关节内骨折的损伤机制

跟骨关节内骨折多见于高能量创伤、高处坠落或交通事故，多伴有中央关节面塌陷，部分伴有载距突骨折，可导致足跟增宽和变短，并伴有内翻。跟骨高度丢失使Bohlers角减小，距骨的坡度降低，继发踝关节背屈角度丧失。跟骨后关节面的骨折块挤压入跖侧，外侧壁向外侧突出，与外踝挤压，严重者腓骨肌腱可使腱鞘从腓骨撕脱，导致外踝撕脱骨折和腓骨肌腱脱位。外侧壁向上方移位与距骨挤压限制了距下关节的活动。

2 跟骨骨折分型

1952年，Essex-Lopresti根据X线侧位Bohler角与Gissane角的改变及跟骨体双密度影将根骨骨折分为2种类型，Ⅰ型：未波及距下关节的骨折；Ⅱ型：波及距下关节的骨折[3]。X线评估包括后足的侧位像、足的前后位像和跟骨的轴位像。后足的侧位像显示后关节面高度的丢失，关节面被压缩入跟骨体，通常向距下关节前方旋转。整个后关节面压缩时，Bohler角减小和Gissane角增加；如果仅涉及后关节面的外侧部分，关节面的劈裂则表现为重叠影像，Bohler角和Gissane角均正常。足的前后位像显示前外侧骨块相对于跟骰关节线的突出程度。跟骨的轴位像显示跟骨长度的丢失、宽度的增加及结节骨块的内翻角度。

X线分类的局限性和CT扫描的发展使得Sander分型获得了学者的共识。Sander分型分为I型：未移位关节内骨折；Ⅱ型：后关节面两部分骨折，根据骨折线的走向分为ⅡA、ⅡB、ⅡC共3个亚型；Ⅲ型：伴有中央关节面损伤的3部分骨折，根据2个骨折线的走向分为ⅢA、ⅢB、ⅢC共3个亚型；Ⅳ型：4部分骨折；根据分型可选择治疗方案及判断预后。成像要求轴位和矢状面间隔2~3 mm，30°半冠状面。轴位可显示骨折线前方膨出的程度、跟骰关节及后关节面的前下缘。矢状位像显示结节骨块的移位程度，前外侧骨块向上方移位程度，上外侧后关节面旋转移位程度，关节压缩骨折或舌形骨折的坡度[4]。半冠状面像显示跟骨外侧壁的膨出及结节的内翻角度。

3 非手术治疗的适应证与方法

无移位的关节内骨折（Sanders I型）合并有I型糖尿病、严重的外周血管疾病、内科疾病的老年患者，应选择非手术治疗。年龄不是外科手术的禁忌证，70岁老年人仍可选择手术。非手术治疗包括初始夹板固定，后期弹力袜和骨折靴屈曲中立位固定，允许踝关节和距下关节在运动范围内练习。10~12周不负重，直到X线片示骨折愈合。

4 手术治疗的适应证与方法

4.1 手术治疗的适应证 跟骨关节内骨折（SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型）应手术治疗。手术应在损伤后3周内完成，时间过长骨折块很难剥离，而且难以完全复位，经过软骨下骨化，关节软骨可能分层；若软组织肿胀严重，则手术必须推迟，通过明确的皱纹试验待软组织水泡完全消退后，实施手术比较安全。非手术治疗患者晚期跟骨畸形可行手术治疗[5]。

4.2 Essex-Lopresti技术治疗舌型骨折（SandersⅡ型） 患者侧卧位，荧光透视引导下，两根导针插入后结节的后上缘，向移位的后关节面前下缘进入。足背屈内翻，松解初始骨折，屈曲中足使导针向跖侧进入，然后外翻使后关节面复位。Broden位可评价关节面复位情况和导针位置，用2根套管螺钉或3根骨块钉有限固定。如果舌形骨折未完全复位，可以通过小切口皮下撬拨，帮助骨块复位，若舌形骨块在冠状面的宽度未恢复，可使用拉力钉使后关节面宽度恢复[6]。对于复位困难的舌型骨折，可通过标准外侧切口切开复位内固定。术后10~12周允许踝关节和距下关节不负重功能锻炼。

4.3 扩展外侧入路治疗关节压缩骨折 患者侧卧位，取外侧入路，术中软组织保护很重要，有助于减少手术切口不愈合或感染等并发症[7]。应用4.5 mm Schantz针从跟骨结节后上角插入初始骨折线，松解后方骨折块，1.6 mm的克氏针将前方的骨块向下方推，沿跟骨内侧壁恢复跟骨的长度和高度。通过Gissane角观察翻转的骨折线时，须通过反转法复位上内骨块，上内骨块复位后，应用2根1.6 mm克氏针固定。关节内骨块必须精确复位，如果后关节面复位失败，则导致骨块在矢状面复位不良[8]。复位原理是跟骨骨折为松质骨骨折，骨折块可借助其周围完整韧带牵拉复位[9]。

4.4 微创技术 微创技术主要应用于合并严重软组织损伤的跟骨关节内骨折的急诊治疗。闭合复位克氏针固定，待软组织情况好转后，标准外侧入路治疗[10]。有手术禁忌证的患者，如合并严重糖尿病、重度吸烟及有严重外周血管疾病者，微创技术可作为最终治疗方案。应用小切口置入Schantz针，经皮撬拨协助复位，应用多枚螺钉固定。舌型骨折尤其适用微创技术，应用克氏针经皮撬拨压缩的后关节面，辅以螺钉固定可取得较好效果[11]。Magnan等[12]应用克氏针外侧经皮撬拨压缩的后关节面，拉力钉固定骨块。小的环型外固定器和单边外固定器均可应用于微创技术。微创技术治疗的早期结果与传统切开技术相当，其主要并发症是潜在的后关节面复位不良。关节镜可观察后关节面复位情况，术中CT扫描也可提高微创技术的治疗效果。

4.5 骨折合并脱位 骨折合并脱位较少见，当外侧骨块向外侧壁膨出，后结节紊乱时可出现[13]。外侧块向外侧脱位，被挤入距腓关节，导致外踝骨折，腓骨肌腱向前方脱位，踝关节外侧韧带复合体损伤，肢体回缩，后足通过踝关节翻转。X线显示距骨倾斜度增加，CT显示典型骨折脱位。骨折合并脱位若延迟治疗，常需要切开复位。患者侧卧位，通过外侧结节骨块上缘，插入撬拨器，沿骨块内面向下方进入直到距骨的下外缘，外侧结节骨块向跖侧撬拨，骨块复位。经皮皮质骨拉力钉固定，同时修复踝关节外侧韧带复合体。术后肢体固定6周，骨折愈合后负重。

4.6 开放跟骨骨折 开放跟骨骨折的并发症发病率高，包括深部感染、骨髓炎，甚至截肢[13-15]。软组织损伤程度对于治疗结果较重要，损伤越重，并发症越多。开放骨折伤口可出现在足跟的内侧、外侧或后侧，并伴有严重的软组织损伤。治疗方案包括应用抗生素、灌洗及伤口清创。Ⅰ、Ⅱ型开放骨折待伤口愈合后，延迟切开复位内固定。ⅢA型开放骨折可经皮固定或外固定；ⅢB型开放骨折晚期重建。

4.7 SandersⅣ型骨折初始关节融合切开复位内固定 初始关节融合切开复位内固定适应证为高能量粉碎关节内骨折，关节面无法重建[16]。应用标准切开复位技术，重建跟骨的高度、长度及整个形态。应去除后关节面残留的关节软骨，软骨下钻孔促使血管长入，距下关节应用自体松质骨植骨。距下关节保持中立位，应用2枚螺钉从后向前垂直后关节面固定，后关节面与残余跟骨之间应用钢板固定。患者短腿石膏固定10~12周，直到X线显示关节融合。

4.8 荧光镜下3D手术 标准荧光镜技术在跟骨关节面复位和内植物位置确定方面有一定缺陷。术后CT扫描显示在跟骨关节面不平或内植物位置欠佳的情况下，需重新手术。研究表明，在确定关节面平整和内植物位置方面，荧光镜下3D手术较标准荧光镜手术节省更多时间[17-18]。3D成像的移动C臂相当于CT，术中应用3D成像的移动C臂可避免术后CT，以提高跟骨关节内骨折的治疗效果。

4.9 锁定钢板 锁定钢板技术在治疗复杂骨折、关节周围骨折及骨质疏松骨折方面有较大优势。尸体模型研究表明，锁定钢板可以增加骨折固定的稳定性，应用锁定螺钉效果更佳[19]。对于跟骨关节内骨折，无研究证明锁定钢板较普通钢板有明显的优势。锁定钢板治疗跟骨关节内骨折的适应证有待于进一步明确，目前可应用于高度粉碎骨折、高龄及骨质疏松的患者。

5 并发症

5.1 伤口延迟愈合 跟骨关节内骨折术后最常见的并发症是伤口不愈合，发生率可达25%[20-21]，尤其是伤口转折处，术后4周仍可能裂开。大部分伤口最终可以愈合，闭合骨折深部感染和骨髓炎的发生率为1%~4%。如果出现伤口不愈合，应停止功能锻炼，防止伤口进一步裂开。通过引流、口服抗生素等治疗，伤口愈合后，恢复功能锻炼，使用负压装置可以促进伤口恢复。

5.2 创伤后关节炎 跟骨关节内骨折内固定的首要目的是恢复后关节面的解剖。Radnay等[22]研究了初始切开复位内固定、晚期关节融合和初始保守治疗跟骨畸形愈合病历，根据Stephens和Sanders Prptocol重建距下关节，发现初始切开复位内固定效果优于初始保守治疗，跟骨高度、长度及形态的恢复对晚期创伤性关节炎有明显影响。

综上，跟骨关节内骨折的治疗目前仍存在争议。跟骨关节内骨折经后关节面解剖复位，Bohler角和Gissane角恢复，患者可获得满意的临床效果[23]。标准外侧切口是很重要的手术途径[24]。微创技术和新技术可以帮助医生治疗复杂骨折。

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