肝血管瘤介入性栓塞治疗与临床研究

王维奇 荣阳 刘冰

肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，约占良性占位病变的41.6%。组织学上分为硬化性血管瘤、毛细血管瘤、血管内皮细胞瘤和海绵状血管瘤(Canernous hemangioma of liver，CHL)，其中以CHL最为多见。瘤体较小时无任何临床症状。肿瘤较大时主要表现为肝肿大或压迫胃、十二指肠等邻近器官，引起上腹部不适、腹胀、嗳气、腹痛等症状。肝血管瘤如果发生破裂可引起腹腔急性大出血，常可导致死亡。

随着B超、CT、MRI的普及发展，CHL的检出率明显提高，如何安全、简捷、有效地治疗肝血管瘤已成为迫在眉睫的问题。以往CHL均为手术切除治疗，但较大的CHL由于其血窦、血管丰富、常常给手术带来很大麻烦。早在1997年Tegtmeyer用明胶海绵颗粒经导管栓塞婴儿巨大血管瘤获得了成功，为治疗CHL开辟了一个崭新的途径。中国医科大学辽阳中心医院2001年1月至2011年12月以来共治疗178例CHL患者，全部采用介入栓塞疗法［1-3］，取得了令人满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 178例CHL患者全部经B超、CT或MRI证实，并且均经数字减影下血管造影诊断及治疗。178例CHL中男58例，女120例。年龄22～69岁，平均42.3岁。肝血管瘤最大径4.0～23 cm不等。90%患者有不同程度的临床症状。

1.2 方法 所有病例均采用Sedinger技术，经股动脉穿刺插管至瘤体靶血管。通过导管向靶血管内灌注盐酸平阳霉素(Bleomycin Hydrochloride for Injection)8 mg-32 mg与超液化碘油(Lipidol Ultra-fluide)的乳化混合剂。为减轻血管栓塞后的疼痛和防止血管痉挛，在注入栓塞剂前、后分别注入1%利多卡因5 ml。直径在4～5 cm的CHL，用超液化碘油5～10 ml与8～16 mg盐酸平阳霉素的乳化剂进行肿瘤靶血管栓塞。最后用明胶海棉碎块(gelation Sponge，GS)进行栓塞。当瘤体直径于5 cm以上时，在进行以上步骤后(适当增加盐酸平阳霉素的超液化碘油量)，再向瘤体靶血管注入永久性栓塞物SAP(Super Absorbet polymer)。SAP呈球形是钠盐的丙烯树脂、乙烯树脂和乙醇的共聚物。其特点是无毒性、永久性、大小可以选择。SAP具有在短时间内吸收自重100倍的盐水并在吸水后仍保持球形和弹力。当把 SAP置于油性或离子液体时其特点是快速吸收水并利用膨胀来闭塞管腔。SAP球体在无水乙醇内直径不发生变化，其直径在0.02 mm～0.05 mm之间。在造影剂、血清、生理盐水等液体中直径有不同程度增大。介入栓塞后，跟踪随访 6个月至2年，观察CHL缩小情况。

2 结果

178例CHL均取得了良好的栓塞效果。较大CHL常常出现肿瘤部分区域无超液化碘油与盐酸平阳霉素乳化剂充盈现象，为CHL液化坏死区，其内无血管走行。SAP栓塞后，可见供应CHL动脉出现血管截断现象。6个月至2年B超、CT、MRI复查，肿瘤均有40% ～70%左右不同程度的缩小，未见再增大病例。CHL栓塞未见严重并发症［4-7］。临床上常于栓塞当时及栓塞后出现肝区胀痛感，以位于肝脏边缘的 CHL常见，对症治疗后可缓解。有的患者可出现低烧，一般不超过38度，对症治疗亦可缓解。

3 讨论

3.1 CHL在动脉造影上早期血窦显影，表现为点状、团状造影剂深染，可呈“树上挂果征”。供血动脉增粗好象静脉曲张的血管腔。血窦显影快是其特点，注射造影剂12秒内各血窦即可深染，但消失慢，到30秒仍可不消失。肿瘤血管有时呈丝状分布，有的排列呈“C”字形或呈环形。部分区域无造影剂充盈。各种研究已证明CHL是由大小不等的血窦组成的，为肝动脉分支畸形，血供完全来自肝动脉，与门静脉无关。因此，我们认为可以利用栓塞肿瘤供血血管的方法来治疗CHL。

3.2 盐酸平阳霉素是由平阳链(streptomyces pinggangensisn.S.P)产生的博莱霉素类抗肿瘤抗生素，能抑制癌细胞代谢功能，促进瘤细胞变性、坏死。同时该药物对治疗血管瘤、淋巴瘤等具有显著疗效。动脉内灌注盐酸平阳霉素对抑制CHL的生长起到必不可少的作用。

3.3 以往的文献报告，CHL只有大于5 cm以上的患者才是介入栓塞的适应证。我们认为当 CHL≥4 cm时即应该对其进行介入栓塞治疗，以防其生长、发展，尤其是位于肝脏边缘的CHL或临床上有症状的CHL，更应极早治疗。

3.4 超液化碘油与盐酸平阳霉素乳化剂栓塞。正常肝血管具有分解和清除碘化油的能力，由于CHL是由血窦组成，其中间有厚薄不等的纤维间隔，无正常血管，这样就限制了碘化油的分解和清除。超液化碘油与盐酸平阳霉素乳化剂进入CHL瘤体内起到了药物缓释的治疗目的。这同治疗肝癌(HCC)，使用碘化油与丝裂霉素(MMC)乳化剂栓塞肝癌供血动脉是一个道理。

3.5 SAP永久性栓塞物。对于巨大CHL经过盐酸平阳霉素的药物灌注，加之碘化油与盐酸平阳霉素乳化剂栓塞，最后利用SAP永久性栓塞物质栓塞供应肝血管瘤的营养动脉，使CHL彻底失去营养供应，使肿瘤缩小，使其纤维化，清除CHL破裂出血的可能，达到治疗目的。

3.6 非手术经导管介入栓塞治疗CHL安全、可靠、并发症少、患者痛苦小、费用低是CHL患者的福音，应成为治疗CHL的首选方案。

3.7 CHL的供养血管一般都比较脆弱，尤其是较小的CHL更是如此。因此，在介入治疗中切忌粗暴、反复操作导管，否则将会引起血管挛缩，血管内膜脱落现象，给介入治疗带来不必要的麻烦。

3.8 在深入栓塞剂前和后应分别注入1%利多卡因5 ml-10 ml，可以防止血管痉挛和减轻血管栓塞后的疼痛。

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