跟骨骨折术后皮缘坏死感染的分析及预防

蓝耿亮 谭仁林 杨家林

跟骨骨折是跗骨骨折中最常见的骨折，约占60%，多由高处坠落，足跟先着地，足跟遭受暴力垂直撞击所致，多呈粉碎性骨折，多数病例需手术治疗。我院2005.11-2010.4月采用内固定手术治疗32例36足跟骨骨折，其中6例8足出现伤口皮肤感染坏死，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例36足中，男22例25足，女10例11足，年龄16～60岁，平均40岁。职业:工人6例，农民10例，学生4例，个体及其他职业12例。受伤原因:高处坠落伤26例，车祸6例。32例患者均经CT扫描并按Sanders分型:Ⅱ型22足，Ⅲ型8足，IV型6例。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉成功后常规消毒，使用下肢止血带，取足部外侧“L”切口，一刀见骨，锐性分离骨与软组织，钻入克氏针阻挡软组织，暴露术野，注意保护腓肠神经、跟腓韧带、腓骨长短肌腱，将骨折复位，恢复跟骨长度及Bulher角，置入“Y”型跟骨解剖接骨板，钻孔并扭入螺钉，缝合切口，胶片引流，术后常规使用抗菌素5～7 d。

2 结果

所有入围病例均以术后是否出现伤口边缘坏死感染为判断标准，不考虑其他并发症。32例患者中20例伤口愈合好，6例8足感染坏死，其中4例6足例经伤口换药后愈合，1例取出内固定，换药1～2个月后愈合，1例控制感染后行小腿逆行腓肠营养神经皮瓣修复术后愈合。

3 讨论

跟骨骨折以前主要是保守治疗，近年来随着手术技术的提高和患者要求的提高，很多病例采用手术治疗，随着手术病例逐步增多，手术并发症也越来多，其中最常见并发症就是伤口皮肤坏死感染，约占8.3%［1］，分析原因主要与危险因素、手术时机、手术操作、术后护理等有关。

3.1 危险因素 贺卫东［2］认为，患者BMI指数(即体重体表面积比kg/m2)，年龄、受伤至手术时间，全身情况，局部情况，骨折类型，手术者经验和条件都是跟骨骨折手术并发症的危险因素。

3.2 手术时机 手术时机非常重要，多数学者［3］认为，伤后7～10 d是手术最佳时间，经过7～10 d消肿治疗，局部软组织条件已具备手术条件，手术风险已明显大大降低。跟骨骨折大部分病例从受伤到完善各种检查，足部已明显肿胀，严重病例有张力性水泡，若此时手术切口缝合张力过大，术后易伤口开裂、感染、坏死。我们一般术前予抬高患肢、局部冰敷，使用脱水、消肿、散瘀血等药物，手术时机选在肿胀明显消退，水泡消失，皮肤出现皱纹后。

3.3 手术入路及手术技巧 我们采用足部外侧“L”形入路切口，切口要足够长，避免切口小引起过度牵拉，容易造成皮瓣坏死。切开组织要直接切到骨膜，骨膜下锐性分离组织，避免钝性分离皮瓣组织，用钻入克氏针阻挡组织暴露术野，避免过度牵拉皮瓣，术中禁用电刀剥离组织，禁止钳夹皮瓣，注意保护腓肠神经、跟腓韧带、腓骨长短肌腱，避免损伤供应皮瓣血运的血管神经。另外尽可能缩短手术时间和止血带使用时间，植入内固定争取一次成功，内固定物如果需要折弯也尽可能一次折弯成功，避免反复致安装内固定延长手术时间和组织反复牵拉损伤。

3.4 术后处理 术后伤口常规使用引流，减轻软组织内压力，引流可适当延长至72 h，沈明球等［4］认为引流可延长至无引流物，过早拔引流，易造成创口内积血或积液，增大感染危险。术后抬高患肢，石膏外固定，避免切口受压，使用消肿、活血化瘀等药物。

总之，我们认为跟骨骨折采用手术治疗，一定要有详细的手术计划，做好充分的术前准备，掌握好手术时机，选择好手术入路，加强术中手术技巧，注意术后护理等，有效减少并发症发生，出现并发症后要积极处理，即可达到满意的疗效。

［1］张坚平，张俊杰，等．跟骨关节内骨折手术治疗并发症原因分析及对策．中国骨伤，2008，21(2):124-125．

［2］贺卫东，刘志超，方华宴，等．跟骨骨折切开复位内固定皮缘坏死分析及对策．实用骨科杂志，2007，13(1):50-51．

［3］郑南生，黎早丽，林坚平，等．跟骨骨折关节内骨折的手术干预．实用骨科杂志，2005，11(1):79-80．

［4］沈明球，赵永红，吕发明．跟骨骨折术后皮缘坏死的分析及预防. 中国骨伤，2009，22(12):942-943．