交锁髓内钉治疗股、胫骨骨折40例临床观察

郭海军

交锁髓内钉技术治疗长骨骨折具有骨折端软组织剥离少，固定可靠，应力遮挡作用小以及早期活动关节，并发症少等优点，在临床上运用越来越广泛，作者自2005年4月至2011年10月应用交锁髓内钉治疗股骨、胫骨骨折40例，取得满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例，其中男32例，女8例，年龄18～61岁，平均35.5岁。车祸伤22例，坠落伤10例，跌伤8例。股骨骨折19例，胫骨骨折21例。40例中开放性骨折11例，陈旧性不愈合3例，多段骨折6例。按AO分类:A型14例，B型19例，C型7例。开放性骨折根据Gustilo分类:Ⅰ型6例，Ⅱ型5例。新鲜闭合骨折3 h～7 d手术，开放性骨折伤口条件好者急诊手术，伤口条件差者，先清创关闭伤口，约1～2周，伤口无感染，创面稳定后手术。钢板内固定失败者切开取钢板螺钉时同期进行手术并酌情植骨。

1.2 手术方法 全麻或连续硬膜外麻醉下施术，患者仰卧位。股骨干骨折者，患侧臀部垫高约30°，患肢尽量内收以使大粗隆突出，取自大粗隆顶点向上纵形切口，长约7～10 cm，进钉点为大粗隆顶点偏内后侧，即梨状窝处;胫骨干骨折者，患肢屈膝80°～90°，踝关节中立位，以髌下极为中心做纵形切口，长约5 cm，显露髌韧带并将其牵向外侧，进钉点为胫骨平台前缘，距胫骨结节约2 cm，位于髓腔轴线上。5例股骨骨折、6例胫骨骨折透视下顺利复位，其余病例均采用小切口半开放式暴露复位，对骨折片分离较多、位置不好者应用钢丝辅助固定。开放性骨折、多发性损伤或伴有胸部损伤的患者，不予扩髓，其他采用弹性绞刀慢速扩髓，选取较扩大的髓腔小1 mm的主钉，准确放入髓内钉，锁钉在瞄准器下安放，全部病例均采用静力性固定。骨折粉碎明显、有骨缺损者或有骨不连者，清除骨折端软组织，取自体骨植骨。

1.3 术后处理 术后不采用外固定，第2天即开始指导患者进行下肢肌肉收缩及关节功能锻炼，抬高患肢，并常规应用抗生素3～7 d，伤口红肿者酌情延长抗生素应用时间。2周后渐扶拐下地行走，其中9例在术后3个月时发现骨痂生长不多，而去除一侧锁钉，予以动力化固定。

2 结果

40例均得到随访时间为6个月至1年，40例术后对位、对线情况满意，全部骨性愈合，髋、膝、踝关节功能正常，胫骨切口迟发性感染1例，经积极换药后治愈，本组无锁钉及髓内钉松动，断裂病例，开始负重时间为6～12周，平均8.5周。

3 讨论

3.1 交锁髓内钉的优点与适应证 由于交锁髓内钉具有锁钉固定牢固、锁钉无螺纹与螺杆粗不易折断的优点，近年来，用于四肢长骨干骨折尤其是股、胫骨干骨折的治疗更加广泛和普及，该技术的特点是手术创伤小、失血少，固定稳定、应力遮挡程度轻，骨折愈合率高，感染和再骨折率低。对骨折的固定属中轴线固定。固定后对力学的传导是应力分享式，弯曲应力几乎为零，对肢体生物学干扰少，符合生物学固定原理。锁定后，骨、针、锁钉形成一个整体，防止了骨折的短缩和旋转移位，并能早期进行功能锻炼和负重，已成为治疗四肢长骨干(尺桡骨骨折除外)的首选术式［1］和股骨、胫骨多段粉碎性骨折的最佳治疗方法。随着医疗技术和抗生素应用的发展，交锁钉治疗骨折的手术适应证越来越广，包括股骨粗隆至股骨髁上和胫骨结节以下至踝关节面4 cm以内的骨干骨折，以及干骺端骨折、股骨髁上(间)骨折、长骨陈旧性骨折［2～4］。本组40例不同类型的骨折，均得到随访，骨折愈合良好，充分显示了该技术的临床疗效。

3.2 开放复位与扩髓穿钉 本组病例采用小切口开放复位，扩髓后穿钉，虽有破坏骨膜血运不利于骨折愈合，但去除了如软组织嵌入等影响骨折的因素，克服了严重多节段粉碎性骨折闭合复位难于奏效的缺点。在没有C臂X线机的条件下，开放复位、扩髓穿钉是一个非常可靠的方法，很适合在基层医院开展。扩髓后不仅能增加远端锁钉的成功率，而且使骨折端对合良好，髓腔局部比较顺畅，消除了进钉时在骨折远端产生的应力集中，可防止两骨折端分离和骨折端骨块劈裂移位。同时开放复位和扩髓不需要在X线透视下进行，这对患者和医师都是有利的。但扩髓与不扩髓目前争论较大，有学者认为扩髓破坏骨内膜血运，髓内压升高，脂栓栓塞综合征增加。而另一些学者认为扩髓对骨血运的破坏是暂时的，扩髓后可选用较粗的髓内钉，固定强度大，扩髓时髓腔内大量的松质骨屑聚集在骨折端可起到植骨作用，能加速骨折愈合［5］。本组27例闭合性骨折均行扩髓，骨折愈合良好，说明扩髓作为一种新的组织损伤所产生的生物刺激效应能有效刺激骨痂生长，有利骨折愈合。

3.3 手术时机的选择 Solheim等［6］回顾分析139例胫骨骨折后，建议对闭合性骨折在伤后8 h内进行髓内钉手术。早期扩髓髓内钉固定长骨骨折可减少出血和组织的耗氧量，减轻伴随损伤有利于骨折本身的恢复;早期稳固的手术固定，可避免多发伤治疗中经常存在的矛盾，给全身治疗和护理带来方便;而受伤早期患者的营养和免疫状况处于高水平，能耐受急症手术的打击，避免了因牵引而迫使患者被迫卧床而易导致的肺不张和肺部感染。本组11例开放性骨折有8例行急诊手术，距伤后3～7 h。有3例伤口条件差，损伤时间长，先关闭伤口，1～2周伤口无感染后手术。闭合性骨折则根据患者伤情决定手术时间，27例闭合性骨折均在3 h～7 d内手术。因此，笔者认为只要能保证生命体征平稳，应尽量选择早期手术。

3.4 手术操作体会［7］①髓内钉进钉点的选择。标准股骨髓内钉入口位于股骨大粗隆尖端，经此口扩髓常为偏心扩髓，骨折近端外侧及远端内侧皮质骨变薄，易发生骨劈裂或骨折处粉碎。现在大多数学者建议入口稍偏内移，触到梨状窝，经此入口形成直的通道，以股骨干长轴为中心扩髓。需要注意的是入口过度内移，有引起医源性股骨颈骨折和股骨头缺血坏死的可能。胫骨的进钉点为:胫骨平台前缘斜面皮质，距胫骨结节约2 cm，以胫骨干长轴为中心。进钉点若有偏离，易导致插钉障碍，进入骨折远端髓腔困难。②是否扩髓。扩髓与否应取决于患者情况，开放性骨折、新鲜骨折伴有严重软组织损伤、多发性损伤或伴有胸部损伤的患者，不使用扩髓插钉，这有助于保护髓内血供，预防脂肪栓塞的发生。反之，闭合性骨折、骨折畸形愈合作截骨矫正或骨不连的患者，一般均需扩髓后插钉，可促进骨愈合。扩髓要从小一号开始，而且推进速度要慢，髓腔过细时可先用手钻，以防止髓内高压造成不良后果。当然，即使不扩髓，也可能因髓内钉击入过快、过猛而导致髓内压上升。③锁钉的安置。近端锁钉的置入相对较容易，远端锁钉的准确置入是术中的一个难点。应用远端瞄准器之前应首先在体外检查一遍，确定瞄准器准确无误;打钉前应将瞄准器各连接处拧紧，防止打钉过程中震动使连接处松动而影响准确性，另外安置定位杆钻孔前，应将定位器前软组织推开，防止钻孔时钻头偏离方向以致定位杆不能准确定到主钉上。注意了上述环节后大多能顺利置入锁钉。

［1］罗先正，邱贵兴.髓内针固定.北京:人民卫生出版社，1997:39-44．

［2］赖志军，谢查缄，谢衷，等.第三代扩髓带锁髓内钉急诊治疗胫骨干开放性骨折.中华创伤杂志，2002，18(2):758-759．

［3］孙月华，侯筱魁，王友，等.关节镜下逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折.中华创伤杂志，2001，17(5):287-289．

［4］Krettek CK，Schandelmaier P，Tscheme H.Nonreamed interlocking nailing of closed tibia fractures with severe soft tissue injury.Clin Orthop，1995，315:56．

［5］刘兴敬，李佛保，唐滔.长骨骨折髓内钉扩髓或不扩髓内固定的进展.中华创伤杂志，2002，18(5):318-319．

［6］Solheim K，Bo O，Langard O.Tibi shaf fracture treated with intramedullary nailing.J Trauma，1997，17:323．

［7］胥少汀.骨科手术并发症预防与处理.北京:人民军医出版社，2002，75-78:109-116．