早期胃癌的内镜诊断分析

冯雪芹 孙丰霞

胃癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一。日本是世界上胃癌发病率最高的国家之一，日本胃肠病学会和日本胃癌研究学会分别于1962年和1963年在各自的年会上定义了早期胃癌的概念，即早期胃癌是指不论病灶大小，不管有无淋巴结转移，凡胃癌组织的深度局限于黏膜下层以上的患者。进展期胃癌治疗的预后很差，术后5年生存率仅为12.7%～34.2%，而早期胃癌(early gastric cancer，EGC)治疗的预后良好，5年生存率为84% ～95%［1］。EGC发展成进展期胃癌需要2～7年，平均3年左右［2］，所以，在此段时期早期发现、早期诊断、早期治疗对改善预后、提高患者的生存质量、生存期及降低胃癌的死亡率具有重要意义。我院自2004年5月至2011年4月共检出胃癌397例，其中早期胃癌24例，占6.04%，经手术及病理检查证实。现将其临床表现、内镜及病理组织特点分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组24例中，男18例，年龄27岁～65岁，平均(51.2±3.32)岁;女6例，年龄32～67岁，平均年龄(53.1±3.67)岁。

1.2 临床症状 无特异性，多表现为上腹部饱胀不适(12例，占50%)，并伴有嗳气、食欲下降;伴有上腹部隐痛者5例，占 20.83%;无症状，健康体检时偶然发现 5例，占20.83%;黑便2例，占8.33%;有消化道肿瘤家族史者2例。自然病程最长7个月，最短2周。

1.3 内镜表现 本组24例中，癌灶均为单发，表现为结节样增殖灶4例占16.67%。癌肿呈息肉样隆起，表面不光滑，呈颗粒状、分叶状或菜花状，隆起边缘不规整，色泽与周围黏膜相类似，但显得更不规则、不均匀。糜烂灶15例占62.5%，胃镜下可见局部黏膜粗糙，呈细颗粒状，黏膜发红或褪色，表面可见薄黄白色渗出物，用水不易冲掉。胃小区结构紊乱不请，与正常黏膜分界不明显。活检时组织脆易出血。溃疡样灶5例占20.83%，凹陷的边缘呈不规则的锯齿状，凹陷内黏膜呈不规则颗粒状或结节状不平，其黏膜颜色发红、充血，可见病变旁及表面有新生血管。有的溃疡灶隐藏在糜烂面当中，如不仔细观察极易漏诊。

1.4 肿瘤的部位及分型 胃窦部大弯侧9例，小弯侧2例，幽门部5例，胃角部2例，胃体部3例，胃底贲门部3例。镜下分型(按照日本胃肠道内镜学会1962年分型标准):Ⅰ型4例，占16.67%，Ⅱa型4例，占16.67%，Ⅱa+Ⅱc型11例，44.17%;Ⅲ型5例，占20.83%。病灶大小:0.2～0.4 cm 1例，0.5～1.0 cm 11例，1.1～1.5 cm 7例，1.6～2.0 cm 3例;2.1～2.5 cm 2例。

1.5 组织学类型及浸润深度 组织学类型:未分化型癌(低分化腺癌14例，印戒细胞癌2例，黏液细胞癌2例)，分化型癌(中高分化腺癌)6例。浸润深度:黏膜内癌9例(2例原位癌)，癌细胞仅限于腺管内，未突破基底膜，称原位癌。已突破基底膜，侵入胃黏膜固有层内，但未穿透黏膜基层，称黏膜内癌。黏膜下层癌15例。手术后局部淋巴结转移5例(20.83%)，均为黏膜下层癌。

2 讨论

我国早期胃癌的镜下分型仍按日本的分型标准，即隆起型(Ⅰ型)，平坦型(Ⅱ型)，溃疡型(Ⅲ型)。Ⅱ型又分为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc三个亚型，其中Ⅱa为浅表型，Ⅱb为浅表平坦型，Ⅱc为浅表凹陷型。本组资料显示，早期胃癌的内镜表现主要为浅表糜烂、浅表凹陷和浅表隆起型癌。近年来，随着胃镜的广泛应用及内镜检查技术的日益成熟，放大胃镜、超声胃镜、共聚焦胃镜等特殊内镜在临床的推广使用明显提高了早期胃癌的检出率。但胃镜下早期胃癌缺乏明显特异性，可表现为黏膜局部变色、黏膜颗粒状变厚或凹陷或脆性增加。内镜医师应具有早癌意识，胃镜检查应认真仔细，尤其重视全貌与局部对比观察，善于识别异常征象，遇有异样微小病灶应常规准确活检，尤其重视首次活检的质量，以避免病灶出血后盲目活检。本组发现“癌”即“一钳子癌”1例，内镜下活检证实为印戒细胞癌，术后标本未见癌组织。因此，胃镜作为胃疾病的最主要、最基本的诊断手段，其重要价值在于胃癌的早期诊断，而内镜活检准确性的提高是诊断早期胃癌的关键。

早期胃癌发展至进展期胃癌需要2～7年［2］。尽管大多数患者都有不同程度的消化道症状，但早期胃癌患者的临床症状多不明显，也无明显体征，类似于消化性溃疡、慢性胃炎、消化不良等疾病，经用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂治疗后，症状可缓解，因此，常被患者忽视。故临床上一旦确诊多属进展期胃癌。因此，应重视胃镜检查的重要性，同时对癌前病变及相关因素要有充分认识，对于慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、肠上皮化生、异型增生、长期幽门螺杆菌感染伴有淋巴组织增生等，尤应高度警惕。这些状态进一步发展，可导致癌基因、抑癌基因的活化和突变。因此，在临床中应及时随诊，规范胃癌检查程序，必要时短期内重复内镜检查，对可疑病变组织多点取材活检，如果病理检查结果与肉眼观察不符，必须再次取材，以提高早期胃癌的检出率［3］。对胃癌高发区、年龄40岁以上和35岁以上有胃癌家族史者进行胃镜筛查。男性患者发病率高于女性，可能与吸烟、饮酒、社会压力等因素有关联。应当加强早癌防治、宣传教育，让人们认识到胃癌筛查的重要性，以便早期诊断、早期治疗。由于胃镜检查会导致恶心及其他难以表达的“痛苦”，患者常惧怕胃镜检查，而错失最佳治疗时机。这就要求内镜医师不仅要有精湛的医疗技术，还要时刻为患者着想，用善心、耐心、责任心，关心体贴患者，做好医患沟通，取得患者的理解与配合。

我们认为，目前早期胃癌比较准确可靠的诊断方法，仍是胃镜检查，特别是胃镜检查结合活检，可使早期胃癌的诊断率进一步提高。因此，内镜医师应具有早癌意识，胃镜检查应认真仔细，善于发现黏膜凹凸，色泽异样等改变，扑捉微小病灶，把好镜下“关”。凡对可疑病变组织一定要进行染色及活检。对浅溃疡样癌灶应警惕早期可能呈现“假性愈合”。对此，尤应重视首次活检的准确性，对于隆起性病变，应钳取病灶顶端或基底部，特别是糜烂、变色、触之易出血处;对于平坦病灶应钳取病灶中心;对于凹陷病灶，应钳取凹陷内侧壁，并尽可能多点活检，提高阳性诊断率［4］。

［1］ Hick S.Gastric cancer diagnosis，risk factors treatment and life issues.Br J Nurs，2001，10(8):529.

［2］ 凌红，许岸高.早期胃癌的内镜诊断.医学综述，2006，12(23):1469.

［3］ 李向明，曹红，张小龙.早期胃癌的诊断及治疗进展.医师进修杂志，2004，27(1):4.

［4］ 方凛强，廖刘辉，等.早期胃癌的内镜诊断及病理分析.中国现代医药杂志，2006，11(8):13-14.