我院药源性低血钠的临床分析

杨丽娟 赵丹 吴歌

钠离子是维持人体正常渗透压及膜电位的重要离子之一［1］，是维持集体正常生理功能不可缺少的阳离子，此依赖于血钠须保持在一定范围内，过高或过低都会对机体产生不良影响。人体血钠正常值为135～145 mmol/L，＜135 mmol/L即称药源性低钠血症［2］，若血钠＜120 mmol/L且发展迅速则属危险水平。临床医生需根据患者的临床表现、化验室检查结果、使用的药物与低钠血症是否存在因果关系等综合考虑才可作出临床诊断。

1 资料与方法

1.1 资料 本研究为我院2009年1月1日至2011年1月1日收治的药源性低血钠患者26例，年龄49～80岁不等。

1.2 方法 采用回顾性分析的方法，记录患者的临床表现、用药史、化验室检查、治疗用药情况。

1.3 统计学方法 以百分比(保留小数点后两位)表示计数资料。对患者年龄、性别、致病药物种类、治疗与转归进行统计分析。

2 结果

2.1 年龄和性别 本组药源性低血钠患者26例，男17例，女9例，比例为1.89∶1，年龄49～80岁。

2.2 导致药源性低血钠的药物种类 本研究中导致药源性低血压的药物共26例，其中抗肿瘤药6种14例;利尿剂4种8例;其他3种4例，主要包括:①抗肿瘤药物:顺铂、环磷酰胺、长春新碱、异环磷酰胺、长春碱、卡铂。②利尿剂:氢氯噻嗪、吲达帕胺(纳催离)、速尿、氨苯蝶啶。③其他药物:脑垂体后叶素、格列本脲、咪康唑。

2.3 临床表现与化验室检查 ①本组出现药源性低血钠的患者症状，按各系统临床表现:a．消化系统:不思饮食、恶心、呕吐、腹胀。b．泌尿系统:无尿、少尿。c．神经系统:轻者倦怠、淡漠、嗜睡或昏睡、乏力、情绪低落、哭泣;中度为头痛、烦躁不安、焦虑;重症患者可出现抽搐、肢端麻木、肢体或全身可有程度不同的水肿。d．循环系统:低钠血症时心肌受抑制。轻者直立性或体位性低血压，脉压小、脉细速(100/min)、静脉盈平;中度为 SBP＜90 mm Hg，脉压小、脉细速(＞100/min)、静脉凹陷;重症SBP ＜90 mm Hg，脉极速( ＞120/min)、静脉塌陷。②化验室检查:血浆渗透压随血钠下降而降低(＜270 mOsm/kg·H2O)，血 Na+94～128 mmol/L(正常值135～145 mmol/L)、血Cl-常为65～104 mmol/L(正常值96～110 mmol/L-1)、尿 Na+30～169 mmol·24 h(正常值 130～220 mmol·24 h)、尿素氮、肌酐尿酸等也有异常变化，但血糖、球蛋白、白蛋白、甘油三酯、肝功能试验及其他常规生化试验均正常。

2.4 治疗及转归 本研究中低钠血症发生往往伴有低氯血症的发生，因此补充钠盐种类以氯化钠最合适。若血钠浓度过低时可首先给予10%NaCl溶液稀释后静脉补充。至于使用的浓度和量应根据患者对治疗的反应而定，如果患者还伴有其他严重症状则应对症治疗，如惊厥可用地西洋治疗，昏迷和脑水肿可用脑神经兴奋药及脱水药等。但在治疗过程中血钠不可升高太快，否则有发生渗透性脱髓鞘的危险，一般每小时使血钠升高1～2 mmol/L直至临床症状消失，但24 h内不可超过125～130 mmol/L。

3 讨论

低血钠主要是由于抗利尿激素作用引起，抗利尿激素(ADH)［3］是由室旁核与视上核分泌并由垂体后叶储存和释放的多肽类激素，其靶器官是肾单位的远曲小管和集合管。ADH的增多可通过以下途径致低钠血症:远端肾小管水再吸收增加-细胞外液增多-细胞外液稀释-细胞内电解质外逸-肾小球滤过率增加+醛固酮分泌减少+近端肾小管钠再吸收受抑制-尿钠增多-低钠血症+低渗透压血症。

利尿药通过阻断肾小管中钠的重吸收而致低钠血症，但因各种利尿药的作用部位不同，因而引起低钠血症的严重程度有别。噻嗪类利尿剂与药源性低钠血症相关性已很明确。吲哒帕胺既有阻滞Ca2+内流而扩张血管作用，又有噻嗪类利尿作用，脑组织是最易受低钠血症打击的靶器官，脑细胞内水肿和低渗将造成不可逆转的神经功能缺损。吲哒帕胺导致低钠血症性脑损害多表现为低钠性脑病昏迷、癫痫发作等［4］，但多数预后良好。对老年冠心病、高血压、老年肺源性心脏病［5］的患者首先要进行血电解质、肾功能检测，含顺铂化疗肿瘤患者化疗期间应注意监测血钠及肾功能，尤其是小细胞肺癌患者［6］应较大者及多次接受顺铂化疗后患者，必要时应预防性补钠。而抗癌药引起的低钠血症是由于直接的肾毒性(肾小管病变)［7］。

本研究药源性低血压病例中抗肿瘤药致低血钠居首位，其次为利尿剂，尤以噻嗪类利尿药居多。在14例抗肿瘤药物中以顺铂、环磷酰胺、长春新碱居前三位，约占用药人数的42.86%、21.43%和14.29%。临床实践中发现，轻、中度低钠血症只要发现早并积极治疗，就可以防止其进一步发展成为重度低钠血症且预后良好，重度低钠血症如果发现不及时或治疗不当则可造成不可逆的脑损害甚至死亡。提示医生应注意:①在应用上述药物时应注意定期监测血钠浓度，限制液体的入量。②在选药前，如果有可以替代的药物则考虑换药。③要有目地联合用药，可用可不用的药物尽量不用，争取能用最少品种的药物达到治疗目的。联合药时要排除药物之间相互作用可能引起的不良反应。④根据所选药物的药理作用特点，即药效学与药动学规律，制定合理的用药方案。⑤应用新药须预先熟悉基药效学与药动学知识，切忌盲目使用。

［1］牟善初．电解质代谢紊乱．/牟善初，郑秋甫.新编内科学，北京:人民军医出版社，2002:1219-1234．

［2］陆大祥．水钠代谢障碍．/金惠铭，病理生理学第7版，北京:人民卫生出版社，2008:15-30．

［3］Odeh M，Oliven A，Com a and seizures due to severe hyponatremia and water intoxication in an adult with in tranasal desmopressin therapy for nocturnal enuresis.J ClinPharmacol，2001，41(5):582．

［4］吕圭源．药理学.北京:中国中医药出版社，2009:788-789．

［5］王玲，杨荣时，曾玉兰．老年性慢性肺源性心脏病急性加重期并发低钠血症42例分析．实用老年医学，2007，21(4):286-287．

［6］邢金云，李学.含顺铂方案化疗的肿瘤患者40例血钠分析［J/CD］.中华临床医师杂志:电子版，2011，5(6):1779-1780．

［7］孙燕．临床肿瘤内科手册．北京:人民卫生出版社，2009:788-789．