产后出血30例临床探讨与分析

杨海兰

产后出血是危及产妇生命安全的严重产科并发症，在我国无论是农村，还是城市均居产妇死亡原因首位［1］。产后出血的主要原因多见于子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍，因此，积极寻找产后出血的病因，及时治疗，对于做好围产期的三级预防工作尤为重要。我站对2004年5月至2010年10月期间收治的产后大出血患者30例进行观察分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组30例均为我站2004年5月至2010年10月收治的产后大出血患者，年龄21～46岁，平均27.5岁，初产妇22例，经产妇8例。其中21例在家中自然分娩，普法分娩，由胎盘滞留引起产后大出血、休克，收院治疗;9例因产程延长、失血，由镇医院转入本院。从病例可以看出，产后子宫收缩乏力是引起大出血的主要原因。

1.2 诊断标准 产后出血的诊断标准［2］:胎儿娩出后24 h内阴道出血量达到或超过500 ml者为产后出血。本组30例患者，其中出血500 ml以上者9例;1500 ml～3 000 ml以上21例;都有不同程度的产道裂伤。其中21例在家中普法接生的，无效死亡者2例，均为入院无呼吸心跳。

1.3 测量方法 本医院采取目测法和容积法，可根据经验进行目测。阴道分娩时，胎儿娩出后，立即将接血弯盘放于产妇臀下，至产后2 h取出，用量杯测量弯曲内的血量。剖宫产分娩时，子宫壁切开后先吸尽羊水弃之，然后负压瓶积血，其余出血量方法与阴道分娩相似。

2 产后大出血的治疗

2.1 补充血容量 尽快除去病因入院后立即建立有效的静脉通路，输血、输液。对于休克的严重病例，在吸氧的同时，立即用12号或16号留置针头从肘正中静脉穿刺，及时快速输液，必要时两路或三路输液，以最快的速度，力求穿刺一次成功，因为随着时间的延迟，失血量不断增多，休克可能从代偿期转入失代偿期或从失代偿期进入弥漫性血管内凝血(DIC)期，耽误时间，有可能造成患者多器官功能衰竭，甚至死亡。输血及输液量要根据情况，量出为入，并注意中心静脉压的监测。

2.2 及时有效止血 由于大部分的产后出血由宫缩乏力引起，因此按摩子宫刺激宫缩是简便、快速而有效的治疗方法，即一只手在耻骨联合上按压并将子宫上推，另一只手置于子宫底部，拇指在子宫前壁，其余四指在子宫后壁做均匀有节奏的按摩，使子宫壁血窦闭合将宫腔内的积血压出，促进子宫收缩达到止血的目的。在按摩子宫的同时，肌肉或静脉注射缩宫素，或者米索前列醇直肠给药等途径迅速加强子宫收缩。

2.3 剥离胎盘 本组患者，胎盘滞留占多数，由于胎盘残留在宫腔内会发生变性坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，会暴露其底部的血管，甚至也可在产后约10 d左右引起大出血［3］，所以要及时清除胎盘。大多滞留的胎盘或胎膜可以徒手进行剥离，部分不能徒手取出者，可用大卵圆钳钳夹取出或用纱布擦拭宫腔取出。如果胎盘取出困难，手感觉不清楚附着的界限，又出血汹涌难止或并发DIC经治疗无效者，应进行子宫切除或结扎子宫动脉来挽救产妇生命。需要注意的是，目前育龄妇女引产、流产手术增多，子宫内膜受损程度严重，胎盘残留的发生率随之增加，因此，产后应仔细检查胎盘、胎膜，如有残缺，应及时取出，若不能排除胎盘残留时，应探查宫腔［2］。

2.4 缝合裂伤 在确认胎盘完全清除子宫收缩良好的情况下，应仔细检查是否伴有软产道裂伤、裂伤的部位和程度，按解剖部位迅速缝合肌层及黏膜下层，最后缝合皮肤层。宫颈裂伤时可用两把卵圆钳钳夹宫颈，检查裂伤部位和深度，从裂伤最深部位开始连续扣锁缝合。

2.5 纠正休克 产后出血严重者会导致失血性休克，由于有效循环血量锐减，引起机体主要器官的微循环流量不足，组织缺氧，使机体处于休克状态。应在入院后迅速及时补充血容量，同时立即给予高流量4～6 ml/min吸氧，提高血液中的氧含量，减少组织缺氧，减少对脑细胞的损害，促进休克的恢复。

3 讨论

3.1 产后出血的原因分析 导致产后大出血的常见原因有:宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍。宫缩乏力是产后出血的主要原因，占出血总数的40% ～90%［4］以上原因可以在一个病例中同时出现或相互影响或互为因果。在本院收治的28例产后出血病例中，子宫收缩乏力是导致产后出血的重要原因，子宫不能正常收缩，便不能压迫胎盘剥离后的血窦止血。造成子宫收缩乏力的主要原因有全身因素及局部因素，全身因素包括:精神过度紧张导致恐惧分娩、精神受到刺激、过度疲劳、产程延长、滞产、难产、急产、使用镇静剂过多或麻醉过深，孕妇合并肝脏及心脏疾病、血液病等。局部因素包括子宫过度膨胀、肌纤维过度伸展，影响肌纤维缩复，巨大儿、双角子宫、子宫肌瘤、膀胱直肠过度充盈及卵巢囊肿阻碍子宫收缩，另外，私人接生是一个值得高度重视的问题，后果严重。我站收治的30例患者中，有21例是由私人在家中接生所引起的大出血。结合我站病例和其他相关报道，产后出血的在以下孕妇易发:高产孕妇和初产孕妇，尤其是年龄≥35周岁的产妇，其身体器官的恢复功能降低，子宫肌纤维弹力下降，分娩时宫缩乏力，容易导致出血量增加;初产孕妇较经产孕妇更紧张;妊娠高血压综合征患者，其子宫纤维缺血、缺氧、子宫肌主组织水肿，凝血功能障碍等，势必影响产后子宫收缩乏力，从而导致产后出血;羊水污染者，胎粪污染羊水是产后出血发生的高危因素之一，本结论与Mazor［5］等的研究报道结果相吻合。

3.2 正确诊断及预防产后出血 分娩中要准确判断产后出血量是正确诊断和处理产后出血的前提，目前临床上使用的测量出血量的方法有目测法、容量法、称重法、面积法。目测法:根据经验进行估量;容量法:量杯测量流于弯盘内的血液［6］;称重法:事先称产包、敷料等质量，产后再称质量，前后相减所得结果的质量按血液比重1.05换算成毫升数［6］;面积法:按浸润两层纱布敷料的面积测算，5 cm×5 cm计血量2 ml，10 cm×10 cm计血量 5 ml，15 cm×15 cm计血量 10 ml［7］，所得数据采用χ2检验。其各种方法均有利弊，其中称重法较为准确，但程序相对复杂，我们的临床体会是容量法简单易行，在基层容易操作，只是需要掌握好放弯盘的时间，即胎儿娩出后立即将弯盘放在产妇的臀下开始计量出血量。近年来对产后出血量的定义持有不同意见，美国的一些课程大纲认为:阴道分娩平均出血量在500 ml;而剖宫产时在1 000 ml，应考虑为产后出血。临床上产后出血则以导致血液动力学不稳定为标准，因此曾经把血细胞比率下降＞0.10和需要输血作为产后出血的定义［8］。

4 产后大出血的防治

4.1 现状 近几年我国孕产妇的死亡率有明显下降趋势，但死亡原因还是以产后出血为主。孕产妇死亡率是反映一个国家经济文化发展水平的指标之一，1990年我国孕产妇死亡率为99.7/10万［9］。2000年与之相比孕产妇死亡率降低了44%，10年中全国农村产后出血死亡的人数明显下降，这是实施母亲安全项目所取得的成效［1］。

4.2 产前准备 孕妇临产时，要密切观察产程进展，消除孕妇紧张情绪，保证充分休息，注意饮食，及时处理异常产程。对于有产后出血倾向者，第二产程应建立静脉通道，以备静脉应用缩宫剂输液输血、补充血容量、纠正休克。临床上要求医护人员及时判断出血原因及正确处理，以便减少因此而导致的孕产妇死亡率。如出血发生在胎儿娩出后，胎盘未娩出前是第三产程早期出血;胎儿娩出后立即出血，血呈鲜红色，则只考虑软产道损伤;如数分钟后出血，血色暗红，间歇排出，考虑为胎盘因素;胎盘娩出后出血，应首先检查子宫收缩情况。临床上预防产后出血的关键在于预防产后2 h内出血，因此加强产后2 h内的观察，处理好产后2 h内的出血，可减少并发症降低死亡率［10］。

4.3 产后加强措施 第二产程时，指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快，掌握会阴切开的适应证及阴道手术时机。近年来，国内外采用口服米索前列醇片预防产后出血，已经取得了良好效果。有报道对于剖宫产产后出血者，米索前列醇促子宫收缩作用强于催产素［11，12］，故口服米索前列醇片是预防产后出血的一种简便、安全、有效措施。产后出血危及产妇生命，还要切实做好围产期保健及宣教，加强病理妊娠的管理，并提高产科诊治水平，具有有效的防范措施及充分的应急准备，分娩时应到有抢救能力的医院分娩，一旦发生产后出血，及时抢救，及时治疗，就可以降低产后出血的发生率。

［1］梁娟，李维敏，王艳萍，等.1996年至2000年全国孕产妇死亡率变化趋势分析.中华妇产科杂志，2003，38(4):257．

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［4］顾伟，苏琦枫，黄咏梅.产后出血相关因素分析.中国实用妇科与产科杂志，2004，11:677-679．

［5］Mazor M，Hershkovitz R，Bzshiri A，et al.Mecnium stained ammiotic fluid in preteim delivery is an independent risk factor for perinatal complications.Eur J Obstet Cynecol Reprod Biod，1998，81(1):9-13．

［6］申玉红.如何正确估计阴道分娩的产后出血量.实用妇产科杂志，2003，19(5):259-266．

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