王冬 孙克巍
鼻出血为耳鼻喉科常见病。我们把用前鼻镜看不到出血点,经常规前鼻孔填塞或后鼻孔填塞不能止血的鼻出血归为难治性鼻出血,或称为顽固性鼻出血。随着鼻内窥镜技术的逐步提高,现在于鼻内窥镜下查找出血点及治疗鼻出血疗效确切,值得推广。现将我院2005~2010年收治的难治性鼻出血患者共计85人治疗体会总结如下。
1.1 一般资料 2005~2010年,我科共收住难治性鼻出血患者85例,男60例,女25例,年龄20~82岁,平均51岁。均为单侧鼻出血,入院前均在外院或本院行鼻腔填塞(前鼻孔或后鼻孔填塞)无效。有高血压病史18例,糖尿病病史5例。每个患者排除血液系统疾病,血常规检查均存在不同程度的失血性贫血,其中轻度贫血29例,中度贫血43例,重度贫血13例。出血部位:出血点位于下鼻道17例,中鼻道后端15例,鼻中隔部22例,鼻底部13例,嗅裂部15例,鼻咽部3例。伴有严重鼻中隔偏曲4例。
1.2 治疗方法 患者取坐位或仰卧位。先用吸引器清除鼻腔内的积血,初步判断出血位于下鼻甲以上或以下。然后在内窥镜下以可疑出血部位为基准,放入1%丁卡因(含1∶1000肾上腺素)棉片,充分收缩鼻腔黏膜。然后逐片取出棉片,根据棉片血染部位进一步判断出血位置。如果为出血状态,可沿着出血方向边吸引边寻找。必要时可行中鼻甲或下鼻甲骨折移位,以充分暴露下鼻道穹隆、嗅裂顶部、中鼻道后上部等区域,以方便查找出血点。若处于出血间歇期,可对可疑部位用吸引器头触探寻找出血点。明确出血部位后,一般采用微波或双极电凝止血。对于嗅裂鼻中隔部有时因出血点位置过高微波或电凝止血困难,可采用凡士林油纱条或明胶海绵局部填塞。对于合并有高血压病,血压≥160/100 mm Hg的患者采用凡士林油纱条局部填塞止血,待血压下降后可行微波或电凝止血。
1.3 疗效判定标准 以治疗后3个月内出血侧鼻腔未再出血作为治愈标准。
本组85例鼻出血患者行鼻内窥镜仔细检查,出血点分别位于下鼻道、中鼻道后端、鼻中隔部、鼻底部、嗅裂部及鼻咽部等处,经鼻内窥镜下微波治疗、凡士林纱条或明胶海绵局部填塞止血后,均未再出血而达到治愈。本组病例均未发生鼻腔粘连、鼻中隔穿孔及心脑血管意外等并发症出现,术后随访3个月均未再出血。
1次治愈77例(90.59%),2次治愈7例(8.24%),3次治愈1例(1.17%),总有效率100%。
难治性鼻出血主要见于中老年人,多伴有高血压、动脉硬化、糖尿病等[1]。老年人鼻黏膜萎缩、血管变薄,高血压、糖尿病患者可造成血管硬化、收缩力差、脆性增加,故容易出血。高血压及动脉硬化患者如同时存在严重鼻中隔偏曲,或血压波动时,则可出现严重鼻出血,其出血部位多较隐匿,肉眼下难以发现[2]。如用传统的纱条等填塞方法处理,再出血的发生率占25%~52%。填塞过程中患者痛苦大,填塞引起的头痛、缺氧症状常妨碍正常呼吸和睡眠,患者难以接受,在填塞或抽取纱条的过程中虚脱、休克时有发生,尤其是对伴有高血压或冠心病的老年患者更是如此。随着全球人口老龄化,老年顽固性鼻出血患者在逐渐增多。
鼻出血是耳鼻喉科急症之一,应在尽可能短的时间内查明出血部位,准确估计出血量,制定有效的止血措施[3]。因此,耳鼻喉科医师一定要熟悉鼻腔血供及临床的易出血区,在治疗时根据血流方向判断出血部位,以有效止血。鼻腔血供主要来自颈外动脉和颈内动脉系统,中鼻甲下缘以上区域主要由颈内动脉的分支筛前动脉和筛后动脉供应,筛前动脉较粗供应鼻中隔的前上部及中部、额窦、前组筛窦及鼻腔外侧壁的上部;筛后动脉细小,供应后组筛窦、鼻中隔和鼻腔外侧壁的后上部[4]。故临床上嗅区的出血多为筛前动脉,鼻中隔后上部出血多为筛后动脉,颈外动脉终支蝶腭动脉的分支鼻后外侧动脉供应鼻腔外侧壁的大部分;另有较小分支隐形于下鼻道外侧壁上,其出血较剧,往往为出血位置不明和鼻腔后端出血的来源;另外在鼻腔外侧壁后方邻近鼻咽处有浅表扩张的鼻后侧静脉丛,为鼻腔后部出血的好发部位。一般鼻腔前部出血表现为前鼻孔大量血液流出,后部出血表现为大量口吐鲜血,老年人出血部位多位于鼻腔后端,如有鼻中隔偏曲,则通常在偏曲的突出处或后面,对严重鼻中隔偏曲患者出血点位于偏曲后面者,盲目填塞可加重黏膜的损伤,增加患者的痛苦,且鼻腔填塞不能达到止血的目的。鼻内窥镜下具有直视下操作,准确、清晰,简便易行、止血准确和迅速、损伤和痛苦小、并发症少,相对安全可靠等优点。对一次鼻内窥镜检查未发现出血点者,不要放弃,有时再次检查可能有意外收获。
如何识别出血点[5]:①血由鼻腔前上部流向后鼻孔,多为筛前动脉出血。由于鼻顶呈弧形穹窿,筛前动脉出血可顺势流向后鼻孔,在充分收敛和麻醉下,沿血流逆行向前上寻找出血点,出血静止时可以在黏膜表面找到“火山口”样突起。②蝶腭动脉鼻外侧支出血,多发生在下鼻道顶壁的最后端(穹隆顶部)和下鼻道底部的后端,该区域通常是视野的盲区,出血静止时可以在黏膜表面找到“火山口”样突起,此区域极为狭窄,不仅是检查的盲区,也是操作较难达到的部位。③经仔细检查鼻腔未见出血点,但一侧鼻咽的前端仍涌血不止,考虑为吴氏区出血,老年人鼻出血部位多位于此处。④有鼻中隔偏曲者,出血处通常在偏曲的突出处或凹面。无论出血凶猛否,最好直接行鼻内窥镜检查,迅速查明出血部位并止血。如果处于出血间歇期,则应根据棉片血染的位置,并结合患者的年龄因素,在上述相应的部位进行寻找,此时出血点多呈白色粟粒状凸起,用吸引管轻触即可引起再次出血。若仍难以探明,最好予以观察,待其再次出血时寻找。注意在治疗出血的同时要控制好血压并对生命体征进行监控。对于高血压、动脉硬化患者尤其有心肌梗死、脑梗死等病史者,要慎用过强的血管收缩剂、以免出现相应的并发症[6]。
对顽固性鼻出血患者,能否准确地寻找到出血部位,是止血的关键[7]。顽固性鼻出血部位较隐蔽,尤其是经多次鼻腔填塞者,其黏膜擦伤后的出血极易与真正的出血部位相混淆。常规检查方法难以取得满意效果。鼻内窥镜亮度强,视野广阔、清楚,光线可以折射,几乎可观察到鼻腔及鼻咽部任何部位,沿鼻腔内残留积血的流动方向寻找出血点可一目了然。因此鼻内窥镜下检查治疗鼻出血具有止血操作定点准确、明显减少误伤、填塞区域缩小的特点,对鼻腔的创伤明显减轻,大大减轻了患者的痛苦[8]。止血效果可靠而迅速,应作为专科治疗鼻出血的常规手段。
[1]杨卫真.鼻内窥镜在老年人鼻出血中的应用.中国老年医学杂志,2004,23(10):746.
[2]王爱萍,宋绍华.鼻内窥镜下治疗鼻出血68例分析.中国误诊杂志,2006,6(19):3804-3805.
[3]尤宝红,史继长.鼻内窥镜下微波治疗鼻出血的临床体会.中国微生物杂志,2005,17(2):145.
[4]朱立新,熊新高,汪广平,等.老年人顽固性鼻出血的处理.中华老年医学杂志,2001,20(4):266-8.
[5]王忠植,张小伯.耳鼻咽喉科治疗学.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1997,43924431.
[6]颜永毅,许荣,封新荣,等.鼻内窥镜下寻找鼻腔深部出血点的体会.中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35:3831.
[7]王宇澄,王健,陈兆和,等.顽固性鼻出血诊断标准.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,1999,5(3):164-165.
[8]万春生,谢淑荣,朱晓华,等.82例顽固性鼻出血的治疗体会.西部医学,2007,19(2):266.